薛海龍

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寶雞 721004

Miller－Fisher綜合征是Guillain－Barre綜合征的一種亞型，臨床較多見，其臨床特點為腦神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失三聯(lián)征。純感覺性Guillain－Barre綜合征較少見，以感覺神經(jīng)根、周圍感覺神經(jīng)損害為主，臨床以感覺障礙為主要表現(xiàn)，運動功能損害不明顯。我院收治1例罕見伴感覺障礙的Miller－Fisher綜合征患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女，61歲。因10d前感冒后出現(xiàn)四肢、軀干麻木、緊束感，在外院給予地塞米松10g／d，阿昔洛韋0.25g／d等治療10d，癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、聲音低沉，雙手活動不協(xié)調(diào)、持物不穩(wěn)，不能自行站立、行走，繼而不能翻身，躺下后不能坐起，來我院進一步診治。體格檢查：意識清楚，問答切題，言語欠清晰，視力、聽力正常，無耳鳴，雙眼外展受限，外展可見水平眼震，無復(fù)視。雙側(cè)咽反射消失。C2水平以下深感覺消失，淺感覺減退，四肢腱反射消失，肌張力略低，四肢肌力5級，雙手肌力4級。右側(cè)巴賓斯基征陽性，左側(cè)巴賓斯基征陰性。輪轉(zhuǎn)試驗、指鼻試驗、跟膝脛試驗陽性。不能自行翻身、站立，無二便障礙。入院后第2天行頭顱、頸椎MRI未見異常。腰穿檢查壓力正常，蛋白586mg／L，細胞計數(shù)100×106個／L。四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示SCV：左側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未見肯定波形，左側(cè)尺、橈、腓總、脛神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢。MCV提示四肢運動傳導(dǎo)速度輕度損害，SEP：雙上、下肢至皮層通路異常；F波：左脛神經(jīng)F波未引出；H反射：雙側(cè)腓腸肌H反射未引出。診斷為“伴感覺障礙的Miller－Fisher綜合征”，給予丙種球蛋白20g／d（0.4mg／kg）沖擊治療10d，并給予甲鈷胺、胞二磷膽堿等營養(yǎng)神經(jīng)、對癥處理，發(fā)病2周后復(fù)查腰穿壓力正常，蛋白升高至1 076mg／L，細胞計數(shù)130×106個／L。治療14d延髓麻痹癥狀緩解，四肢腱反射（＋），眼震、病理征消失，可自行進食、翻身，可攙扶站立，但仍不能自行行走，好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服甲鈷胺0.5mg，3次／d，維生素B1片0.2g，3次／d，6個月后隨診，患者略感軀干、下肢麻木，檢查發(fā)現(xiàn)C6以下淺感覺略減退，未見其他陽性體征，1d后復(fù)診感覺障礙癥狀完全緩解，體檢正常。

2 討論

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）是一種與感染及（或）自身免疫等因素有關(guān)的多發(fā)性神經(jīng)根及周圍神經(jīng)病變，以進行性、對稱性和弛緩性肢體癱瘓為特征。AIDP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，Miller－Fisher綜合征是吉蘭－巴雷綜合征的少見類型，表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟失調(diào)及腱反射消失三聯(lián)癥，伴腦脊液蛋白－細胞分離，呈急性或亞急性發(fā)作的單向病程，電生理及病理改變均支持吉蘭－巴雷綜合征變異型。純感覺型Guillain－Barre綜合征主要表現(xiàn)為四肢對稱性感覺障礙和疼痛，以深感覺損害突出［1］。目前認為AIDP發(fā)病機制是由于病原體某些抗原成分和周圍神經(jīng)組分相似，集體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身抗體，產(chǎn)生針對周圍神經(jīng)組分的異常免疫應(yīng)答。研究發(fā)現(xiàn)多種抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體表型［2］，其中GQ1b抗體的沉積部位和臨床表現(xiàn)有明顯相關(guān)性［3］，沉積于脊神經(jīng)為主見于以四肢癱瘓為主的經(jīng)典GBS；以眼外肌麻痹為主要表現(xiàn)的MFS中GQ1b抗體集中沉積在動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)的節(jié)旁區(qū)。后組腦神經(jīng)中也含有GQ1b，延髓麻痹癥狀也可能由GQ1b抗體免疫介導(dǎo)。許多研究發(fā)現(xiàn)，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體和抗細菌脂多糖抗體的交叉反應(yīng)在MFS發(fā)病中起重要作用，神經(jīng)節(jié)苷脂和細菌脂多糖分子結(jié)構(gòu)的相似性導(dǎo)致抗原抗體交叉反應(yīng)?？笹Q1b抗體在發(fā)病急性期對診斷MFS敏感性和特異性均很高，在臨床癥狀出現(xiàn)后GQ1b抗體迅速升高，隨著臨床癥狀的消失抗體滴度迅速下降［4］。目前GQ1b抗體檢測已在國外用于臨床，是診斷MFS特異性和敏感性很高的標(biāo)記物［5］。最新研究表明 MFS患者血清中電壓門控鉀通道抗體［6］，腦脊液中急性期發(fā)現(xiàn)高表達的單核細胞趨化蛋白－1和白細胞介素－8趨化因子，進而說明巨噬細胞和T細胞可能參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)［7］。

臨床診斷MFS時，應(yīng)與以下疾病鑒別：（1）Biekers腦干腦炎（BBE）：MFS患者的眼外肌麻痹、共濟失調(diào)及腱反射消失的臨床表現(xiàn)和BBE有一定的重疊。BBE是一種以意識障礙、多腦神經(jīng)損害、肢體力弱、小腦性共濟失調(diào)和全身腱反射消失等為臨床表現(xiàn)的疾病，主要損害部位在腦干。文獻報道BBE在發(fā)病前也常有腹瀉、感冒病史，2／3患者血清中可發(fā)現(xiàn)抗GQ1b抗體，電壓門控性鉀通道抗體也可能被涉及［6］。說明BBE和MFS不僅有極為相似的臨床表現(xiàn)，且有相同的免疫學(xué)發(fā)生機制［8］。兩者的區(qū)別在于MFS主要以周圍神經(jīng)損傷為主，而BBE則以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損為主。但因MFS和BBE都有中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累，于是出現(xiàn)一個對疾病分類有 幫 助 的 新 名 詞 “Fisher－Bickerstaff syndrome”［9］。 目前，越來越多的國外文獻從臨床、病理、免疫等不同角度證實MFS、GBS、BBE、急性眼肌麻痹在臨床上密切相關(guān)，共同形成了一個連續(xù)的疾病譜。四者在臨床癥狀上彼此間相互重疊，常均可查見抗GQlb IgG抗體。因此引人了“抗GQlb IgG抗體綜合征”這一概念［10］。（2）急性小腦炎：為急性起病，病前有感染史，可有粗大眼震，多無腦神經(jīng)受損，肌電圖無周圍神經(jīng)源性改變。（3）MG：可通過肌疲勞試驗，再配合新斯的明試驗與MFS鑒別。本組中曾診斷為MG患者做肌疲勞試驗及新斯的明試驗均為陰性。（4）遺傳性共濟失調(diào)：多為慢性病癥，除表現(xiàn)為小腦性共濟失調(diào)外，可有痙攣性截癱、構(gòu)音障礙、肌張力障礙和眼球震顫，少年起病者伴弓形足、脊柱畸形和深障礙，易與本病鑒別。頭顱 MRI對鑒別上述疾病有重要意義。本例患者在Fisher綜合征變異型、三聯(lián)征基礎(chǔ)之外有以深感覺障礙主的深淺感覺障礙，有感覺障礙平面、延髓麻痹、一過性病理征，而脊髓運動根、運動神經(jīng)損害相對輕微。其確診主要靠臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查、電生理檢查及腰穿蛋白－細胞分離特點等。

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