劉 馳 鄭自龍 周 艦 劉 杰

湖北大冶市人民醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）神經(jīng)外科 大冶 435100

小腦出血占自發(fā)性腦出血的10%［1］，多為小腦齒狀核動(dòng)脈破裂。臨床多表現(xiàn)為急性發(fā)作的眩暈、頻繁嘔吐、劇烈頭痛及頸部劇痛。當(dāng)出血量大時(shí)，可出現(xiàn)凝視麻痹、吞咽困難、肢體癱瘓、錐體束征等腦干受壓表現(xiàn)，甚至嚴(yán)重意識障礙，最后枕骨大孔疝而死亡。部分患者首發(fā)癥狀僅為眩暈、嘔吐，易與其他疾病所致眩暈相混淆，首診時(shí)易誤診。我院2007－06—2011－06收治小腦出血患者43例，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)、治療經(jīng)過和預(yù)后回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組男25例，女18例；年齡41～87歲，平均61.5歲。既往有高血壓史33例（76.7%），糖尿病史6例（14.0%），高血脂癥5例（11.6%），冠心病史5例（11.6%），腦血管病史9例（20.9%）；吸煙嗜好者23例（53.5%），飲酒嗜好者7例（16.3%）。

1.2臨床特點(diǎn)首診時(shí)訴頭暈32例（74.4%），嘔吐30例（69.8%），頭痛27例（62.8%）；有意識障礙8例（18.6%），伴共濟(jì)失調(diào)29例（67.4%），肢體活動(dòng)障礙14例（32.6%），眼顫13例（30.2%），病理征陽性9例（20.9%）；首診確診41例（95.3%），非首診確診2例（4.7%）。

1.3影像學(xué)檢查本組43例患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診為小腦出血，根據(jù)頭顱CT所示估算血腫出血量2～35mL，平均11.7mL。小腦半球出血35例，其中出血量＜15mL 21例，＞15mL 14例；蚓部出血8例，其中出血量＜6mL 4例，出血量＞6mL 4例；血腫破入腦室12例，未破入腦室而出現(xiàn)腦室受壓17例，有腦干受壓5例，急性腦積水2例。

1.4治療及預(yù)后本組保守治療23例，包括脫水降顱壓，控制血壓、血糖，防治消化道出血、感染等并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)平衡，保證能量供應(yīng)及對癥支持治療，結(jié)果治愈或好轉(zhuǎn)共19例，死亡4例，有效率82.6%，病死率17.4%；經(jīng)外科手術(shù)治療20例，手術(shù)方式分別為側(cè)腦室引流術(shù)，小腦血腫微創(chuàng)引流術(shù)或開顱小腦血腫清除術(shù)，結(jié)果治愈或好轉(zhuǎn)15例，死亡5例，有效率75%，死亡率25%；在死亡的9例中，1例死于嚴(yán)重肺部感染，1例死于血腫清除術(shù)后再次出血，其余均死于枕骨大孔疝。見表1。

表1 小腦不同部位不同出血量的治療方法及預(yù)后 （n）

2 討論

自發(fā)性小腦出血是指出血源發(fā)于小腦，小腦出血為腦實(shí)質(zhì)出血的常見部位之一，60～69歲發(fā)病最多，其發(fā)病的高發(fā)年齡段高于其他部位腦出血［2］。小腦出血的常見病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈粥樣硬化、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腫瘤等［3］。從危險(xiǎn)因素來看，本組43例患者，原發(fā)性高血壓所占比例最高，糖尿病、高血脂癥、冠心病占有一定比例，吸煙、飲酒也是其危險(xiǎn)因素。因此，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素對疾病的預(yù)防和減少疾病的發(fā)生有重要意義。小腦出血好發(fā)于小腦上動(dòng)脈供血區(qū)，其中齒狀核附近是小腦出血的高發(fā)部位，此區(qū)域血供豐富，除接受小腦上動(dòng)脈供血外，還接受部分小腦后下動(dòng)脈，小腦前下動(dòng)脈和小腦后動(dòng)脈的血液供應(yīng)。由于小腦位于后顱窩，前面與四腦室、腦干等重要解剖結(jié)構(gòu)比鄰，上面為小腦幕，其余幾面為骨性結(jié)構(gòu)包圍，周圍的腦脊液池較小，一旦出血可以代償?shù)目臻g有限，當(dāng)小腦出血，腦組織水腫時(shí)，鄰近組織易受壓，特別是第四腦室和腦干，因小腦出血是腦出血的高危類型，腦干壓迫后可引起呼吸心跳驟停，病死率較高。

由于比鄰位置的關(guān)系，小腦出血的臨床表現(xiàn)多種多樣，起病急，以突發(fā)頭暈、嘔吐、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)為首發(fā)癥狀多，而臨床局部體征很少或沒有，相比大腦出血臨床體征不明顯，極易導(dǎo)致誤診和漏診［4］，尤其是出血量少，以頭暈為首發(fā)癥狀者，臨床上易誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足、美尼埃等疾病，以上疾病均有眩暈、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，對于反復(fù)有類似可逆性發(fā)作史，有頸椎病史，無陽性體征，治療后無后遺癥者，考慮椎基底動(dòng)脈供血不足可能性大；對于既往反復(fù)發(fā)作后聽力進(jìn)行性減退且發(fā)作時(shí)伴耳鳴、耳阻塞感者，應(yīng)考慮美尼?？赡?，若為首次發(fā)作眩暈者且伴有血壓增高或伴眼震、指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)等陽性體征，應(yīng)警惕小腦出血，臨床首診醫(yī)師需認(rèn)真鑒別。本組43例患者頭暈32例，嘔吐30例，頭痛27例，有意識障礙8例，伴共濟(jì)失調(diào)29例，肢體活動(dòng)障礙14例，眼顫13例，病理征陽性9例，其中絕大部分有頭暈、嘔吐、頭痛三大主征，因此我們認(rèn)為突發(fā)頭暈、嘔吐、頭痛伴有血壓增高的患者需高度警惕小腦出血的可能性，如在體格檢查中發(fā)現(xiàn)眼顫，共濟(jì)失調(diào)，錐體束征等則有更充分的依據(jù)，個(gè)別病例可能僅有頭暈、嘔吐，而無小腦及前庭系統(tǒng)損害的體征。本組非首診確診的2例患者均為小腦蚓部少量出血，僅表現(xiàn)為頭暈、嘔吐，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)均正常，由于小腦體征不明顯，首診時(shí)未做頭顱CT檢查，疑診為椎基底動(dòng)脈供血不足，治療后病情未見好轉(zhuǎn)，次日行頭顱CT證實(shí)為小腦蚓部少量出血。因此，影像學(xué)檢查是小腦出血診斷中不可缺少的依據(jù)，對訴頭暈、嘔吐、頭痛就診患者進(jìn)行頭顱CT檢查是十分必要的，有利于臨床首診醫(yī)師對疾病做出及時(shí)診斷，以免延誤治療。

自發(fā)性小腦出血的治療方法和手術(shù)方式的選擇與多種因素有關(guān)，包括患者的發(fā)病時(shí)間、病因、出血量、出血部位、對腦干、腦室系統(tǒng)的影響以及意識狀態(tài)的改變，還要考慮到患者的年齡、身體狀況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療單位設(shè)備等，應(yīng)綜合分析上述幾個(gè)方面因素，確定治療方案，選擇不同的手術(shù)方式。過去許多學(xué)者認(rèn)為小腦出血應(yīng)立即從后顱窩開顱清除血腫，實(shí)踐證明部分輕癥小腦出血患者保守治療效果良好。自發(fā)性小腦出血并非絕對手術(shù)適應(yīng)證，王忠誠等［5］認(rèn)為臨床癥狀較輕，血腫＜10mL，可采取保守治療。梅運(yùn)濤等［6］認(rèn)為出血量＜15mL的小腦半球出血，出血量＜6mL的小腦蚓部出血，可采取保守治療。吳承遠(yuǎn)等［7］建議小腦半球血腫≥10mL，蚓部血腫≥6mL，應(yīng)給予血腫清除，也有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道將小腦半球血腫＞15mL作為手術(shù)引流的指征［8］。盡管自發(fā)性小腦出血的手術(shù)治療適應(yīng)證仍有較大爭議，但隨著CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，小腦出血的診斷變得準(zhǔn)確、快捷，為選擇內(nèi)科或外科治療提供客觀依據(jù)，治療上有了很大進(jìn)展。本組43例患者以小腦半球出血量15mL，蚓部出血量6 mL作為是否手術(shù)治療的參考界限并根據(jù)患者的臨床癥狀和體征選擇治療方案進(jìn)行分析，結(jié)果小腦半球出血量＜15mL者內(nèi)科治療15例，僅1例死亡；出血量＞15mL者內(nèi)科治療4例中死亡2例，而外科手術(shù)治療10例中僅3例死亡。小腦蚓部出血量＜6mL者內(nèi)科治療3例無1例死亡；出血量＞6 mL者內(nèi)科治療1例，因病情重，治療無效死亡，而外科手術(shù)治療3例中只有1例因術(shù)后再出血，枕骨大孔疝形成而死亡。根據(jù)本組43例的治療方法和結(jié)果顯示小腦半球血腫＜15mL，蚓部血腫＜6mL，內(nèi)科保守治療效果良好，共18例患者，經(jīng)治后僅1例死亡；而小腦半球血腫≥15mL，蚓部血腫≥6mL，外科手術(shù)治療相比內(nèi)科保守治療病死率明顯下降，其中內(nèi)科保守治療5例，死亡3例，外科手術(shù)治療13例，只有4例死亡。以往有作者根據(jù)小腦出血量的多少選擇治療方法，我們認(rèn)為血腫的大小固然很重要，但患者年齡、臨床癥狀及血腫的部位都不容忽視，如果患者年齡大、神志清楚、有腦萎縮或血腫位于小腦半球外側(cè)，盡管血腫較大，也不一定顯著影響腦室系統(tǒng)，CT顯示無明顯腦室積血及腦干受壓，臨床表現(xiàn)可能并不嚴(yán)重，可先予以保守治療；而如果血腫位于蚓部，靠近四腦室，即使不很大也較易于破入四腦室使之變形、移位，導(dǎo)致梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高而危及生命，應(yīng)盡早手術(shù)治療清除血腫，解除梗阻，降低顱內(nèi)壓，從而降低死亡率、改善預(yù)后。對于有手術(shù)指征患者，一旦確定手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間的選擇也很重要。小腦出血由于受顱后窩空間較小的限制，血腫易壓迫或破入第四腦室，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，或壓迫腦干而危及生命。出血后6～7h，血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫及腦實(shí)質(zhì)壞死，血腫壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織不可逆性損害越重，病殘率，病死率越高。因此，目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)皆缜宄[越好［9］。

總之，小腦出血是一種高危疾病，早期明確診斷，及時(shí)CT檢查，把握最佳治療時(shí)機(jī)和正確治療方案的選擇是治療的關(guān)鍵所在。對于血壓高且突發(fā)頭暈、嘔吐、頭痛者，我們要高度警惕小腦出血的可能。近年來，隨著腦出血的基礎(chǔ)研究、影像學(xué)、微創(chuàng)技術(shù)、顯微外科技術(shù)、立體定向技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，自發(fā)性小腦出血的治療有了更多的手段。我們相信，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和治療手段的日益豐富，小腦出血患者的預(yù)后將不斷改善和提高。

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