李志軍

河南內黃縣人民醫(yī)院神經外科 內黃 456300

腦室出血發(fā)病率高占自發(fā)性腦出血的20%～60%［1］，危重型腦室出血病死率高達75～100%，屬于腦出血的嚴重類型，因其阻塞腦脊液循環(huán)短時間顱內壓迅速升高、腦干功能障礙，為此臨床表現(xiàn)重、進展快、預后差、病死率高。當務之急是迅速清除腦室內血腫，恢復腦脊液循環(huán)通路。我科2006-04—2011-04收治40例全腦鑄型患者，隨機分成2組，對照取分析2組臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男25 例，女15 例：年齡38～76 歲，平均56.5歲。所有患者入院均經頭顱CT 證實為全腦室出血鑄型。32例既往有高血壓病史，余8例原因不明。

1.2 臨床表現(xiàn) 術前意識狀態(tài)［2］：40例病人全部昏迷，其中Ⅲ級8例，Ⅳ級25例（Ⅳa14例，Ⅳb11例），Ⅴ級7例。格拉斯哥昏迷（GCS）評分：8～9分24例，5～7分12例，3～4分4例。40例患者隨機分為實驗組（采用側腦室、三腦室穿刺液化引流及腰大池置管術）20例，對照組（單純采取側腦室外引流）20例。

1.3 手術方法 常規(guī)行一側腦室額角穿刺液化引流，于另一側行第三腦室穿刺液化引流。三腦室穿刺方法為：前額中線旁開2.5～3cm 與同側眉弓上緣8cm 的交點為穿刺點，鉆孔后，應用特制硅膠管帶導針指向對側外耳孔，緩慢進入顱內7.0cm 后，拔除針芯，輕回抽，見陳舊血后，再深入0.5 cm 即可。同時于L3～4間隙置入EDM 腰椎引流管，接三通閥、輸液帶。腦室引流管交替注入3mL 無菌生理鹽水＋尿激酶3萬U，閉管3h，2～3次／d，視復查頭顱CT 情況調整次數(shù)及放管時間。腰椎置管每日行腦脊液等量置換，隔日行逆行沖洗。腦室積血清除標準：（1）復查頭顱CT 腦室積血不顯影；（2）腦脊液循環(huán)通暢；（3）腦室及腰穿引流液基本清晰。復查頭顱CT 動態(tài)觀察腦室積血變化、腦脊液循環(huán)通暢情況，夾閉24h無明顯的顱內高壓，可以拔管。對照組單純行雙側腦室液化外引流。術后均行常規(guī)穩(wěn)定血壓、脫水、預防感染、腦血管痙攣、營養(yǎng)神經等治療。

1.4 療效評定 治療4周后按第四屆全國腦血管病學術會通過的《腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準》評定療效［3］。

2 結果

實驗組腦室積血基本清除時間：3～5d，放管時間3～5 d，治療至出院平均4周。意識恢復時間（3.10±1.02）d，血腫清除時間3～5d?；救? 例，顯著進步9 例，進步3例，無變化1例，自動出院1周后死亡1例。對照組意識恢復時間（5.20±2.12）d，血腫清除時間8～14d。基本痊愈3例，顯著進步6例，進步4例，無變化3例，自動出院2周后死亡3例，植物生存1例。

3 討論

腦室出血并鑄型往往病情急劇惡化，迅速出現(xiàn)下丘腦及致腦干功能衰竭腦干癥狀，多于2小時或數(shù)小時內死亡［4］。主要原因為腦室積血阻塞腦室系統(tǒng)以及積血中的血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網膜顆粒，造成腦脊液循環(huán)回流吸收障礙，形成急性梗阻性腦積水，腦室急劇膨脹，顱內壓迅速升高造成的腦干功能衰竭所致。迅速清除腦室積血，清除大量紅細胞破壞后產物及紅細胞破壞所產生的血管活性物質，可有效地預防腦積水及腦血管痙攣的發(fā)生，改善患者的預后［5］。而第三腦室是腦室系統(tǒng)的重要組成部分，承上起下，對維持腦脊液的暢通具有重要意義。因此清除三、四腦室積血是決定療效和預后的關鍵之所在。尤其第三、四腦室積血鑄型擴張直接壓迫丘腦下部及腦干，導致其供血的深穿支血管繼發(fā)損害，造成腦干缺血性壞死。Shapiro等［6］尸檢證實腦橋存在髓質軟化，多處微小梗死灶。單純雙側腦室外引流或單純腰穿治療腦室鑄型出血療效不理想。為此我們采取側腦室、三腦室穿刺液化引流及腰大池置管引流術治療，尿激酶是一種纖溶酶原激動劑，也是外源性非特異行纖溶酶的直接激動劑，有較強的溶解血腫作用，還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用。具有無抗原性、不良反應可反復應用等優(yōu)點。加快側腦室、三腦室穿刺引流血腫及清除，而腰椎置管持續(xù)引流、腦脊液、生理鹽水差額置換及用尿激酶鹽水逆向沖洗更易打通四腦室，能清除腦表面、腦底部的積血和紅細胞破壞產物，對緩解癥狀及預防腦血管痙攣、日后腦積水均有重要意義。腰大池置管持續(xù)外引流與腰穿相比，又具有以下優(yōu)點［7］：（1）持續(xù)緩慢地外引流，能有效避免腰穿引起的枕骨大孔疝的發(fā)生。（2）減少因反復穿刺造成的痛苦。（3）減少引起感染的機會。向腦室內灌注尿激酶并持續(xù)引流，能有效引流血性腦脊液，加快殘留腦室內血腫的溶解、液化、排出［7］。本文觀察結果顯示：實驗組血腫清除時間3～5 d，說明綜合治療手術方法能縮短清除腦室內血腫時間。門診或家庭隨訪實驗組15 例3～18 個月，按ADL 量表Baarthel指數(shù)計分：ADL1 6例（40%），ADL2 4例（26.7%），ADL3 2 例（13.3%），ADL4 2 例（13.3%），ADL5 1 例（6.7%）。治療的目的不但挽救生命，更為重要的是提高幸存者的生命質量。

［1］王忠誠主編.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：691-693.

［2］趙雅度.高血壓腦出血患者意識狀況分級標準［M］／／王忠誠主編.腦血管病及外科治療.北京：北京出版社，1994：63-69.

［3］中華神經科學會，中華神經外科學會.全國第四屆腦血管病學術會議：腦卒中臨床療效評定［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：387-390.

［4］史玉泉主編.實用神經病學［M］.2版.上海：上海科學技術出版社，1994：645.

［5］陳東亮，彭玉平.改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續(xù)引流術治療腦室出血［J］.中華神經外科雜志，2007，7：525.

［6］Shapiro SA，Cample RL，Seully T.Hemorrhagic dilation of the fourth venteicle：an ominouspredictor［J］.J Neurosurg，1994，80：805-811.

［7］吳浩亮.腦室及腰大池持續(xù)外引流治療腦室出血鑄型療效探討［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（21）：89-90.