王向陽 李 強 任建偉

1）鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450004 2）鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450004

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科的常見疾病，位于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，具有完整包膜的血腫。我科2002-06—2010-12收治CSDH 患者76例，現(xiàn)將診斷和治療結(jié)合文獻做一總結(jié)，報告如下，以提高慢性硬膜下血腫（CSDH）的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者76例，男58例，女18例；年齡25～85歲，平均62.5歲；有明確頭部外傷史65例，受傷至確診時間1～8個月；無明確外傷史的11例。臨床表現(xiàn)：不同程度頭痛60例，頭暈20例，昏迷4例，反應(yīng)遲鈍、記憶力減退32例，失語及大小便失禁10例，不同程度偏癱35例，視乳頭水腫16例，錐體束征陽性10例，血腫覆蓋3個腦葉（額、顳、頂）者60例，少數(shù)延及枕部，雙側(cè)血腫10例。其CT 表現(xiàn)可分為：低密度8例，等密度55例（5例經(jīng)核磁共振確診），混雜密度10例，高密度3例。血腫包膜鈣化5例，血腫內(nèi)部表現(xiàn)為分隔、鈣化者2例。

1.2 治療方法 對頭顱CT 顯示血腫為低密度、等密度和混雜密度且無新鮮出血者行鉆單孔沖洗引流術(shù)；對頭顱CT顯示血腫包膜鈣化、血腫內(nèi)部有分隔、鈣化及混雜密度近期有新鮮出血者均行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。35例在局麻下行鉆孔沖洗引流術(shù)，25 例在全麻下行鉆孔沖洗引流術(shù)。根據(jù)CT 或MRI片定位，切口位置一般在頂結(jié)節(jié)附近，視血腫情況可靠前或靠顳下部，顱骨鉆孔后骨蠟止血，“＋”切開硬膜及血腫外包膜，即有陳舊性積血流出，將硅膠引流管置于血腫腔的不同方向，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至引流管顏色變淡，血腫腔注滿生理鹽水，引流管置入血腫腔的前下方，引流管接無菌引流袋。骨瓣開顱血腫清除術(shù)16例均在全麻插管下進行，切開硬膜及血腫壁外膜后，清除血腫腔內(nèi)容物，部分內(nèi)容物為泥沙樣或堅固凝血塊，將粘連到硬膜上的血腫外膜逐步分離切除，然后小心將血腫臟層包膜剝除。術(shù)后取頭低位以利殘余液體流出，適當增加輸液量及改善腦微循環(huán)，注意觀察引流液的顏色及引流量，拔管前復(fù)查CT，一般引流3～5d后拔除引流管。

2 結(jié)果

行鉆孔沖洗流術(shù)者拔除引流管前復(fù)查CT 示血腫完全消失者32例，隨訪無復(fù)發(fā)，拔管前存在少量硬膜下血腫、硬膜下積液者28例，隨訪1a示血腫或積液完全消失者22例，復(fù)發(fā)6例。骨瓣開顱清除血腫術(shù)16 例均為一次性手術(shù)治愈。全部病例癥狀完全消失73例（96%），輕度頭痛、頭暈者3例（4%），為鉆孔引流術(shù)后病人。

3 討論

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見疾病之一，占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%［1］。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的認識，少數(shù)患者原因不明，多數(shù)學(xué)者認為CSDH 好發(fā)于老年男性，其發(fā)生絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，隨著患者年齡的增長及出現(xiàn)腦萎縮，硬膜與腦皮層之間空隙增寬，腦血管脆性增加，當額部或枕部受外力時腦組織在顱腔內(nèi)移動度大，容易撕破橋靜脈和皮質(zhì)與硬腦膜間小交通動脈致出血，使血液緩慢積聚于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜間逐步形成CSDH；實驗研究表明，血腫內(nèi)側(cè)包膜為膠原纖維，外側(cè)包膜含有大量毛細血管網(wǎng)，具有異常的通透性，可出現(xiàn)漏血現(xiàn)象。另外血腫外膜中尚有大量嗜酸性粒細胞浸潤，在細胞分裂時有脫顆?，F(xiàn)象，從而釋放大量纖維蛋白溶解酶原，被激活后可促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，誘發(fā)持續(xù)性慢性出血［2］。CSDH 的擴大，是血漿滲出和新生包膜再出血的速度超過了血腫液化再吸收的速度而引起的［3］。另外，患者凝血機制異常，顱壓降低、靜脈張力增高等因素，均可促進CSDH 的逐步擴大。

慢性硬膜下血腫一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，預(yù)后大多良好。鉆孔引流術(shù)為廣泛采取的手術(shù)方式，手術(shù)簡單，損傷小，操作時間短，需用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，將局部的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解物盡可能地沖洗掉，然后進行引流（慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療），可以恢復(fù)硬腦膜下腔的正常止血機制，這是防止血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。技術(shù)要領(lǐng)在于：（1）鉆顱位置選擇血腫最厚的部位，易于術(shù)中置管沖洗；（2）鉆顱位置應(yīng)保持為術(shù)中頭位最高點，可減少氣體進入顱內(nèi)；（3）多方向反復(fù)沖洗，特別是將血凝塊沖洗排出，能有效防止復(fù)發(fā)；（4）術(shù)畢時應(yīng)將血腫腔注滿生理鹽水，可以防止氣顱的發(fā)生。而對于CT 血腫包膜鈣化、血腫內(nèi)部表現(xiàn)為分隔、鈣化者和混雜密度有新鮮出血者，或鉆孔術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜下腔血凝塊較多不易沖洗者，骨瓣開顱清除血腫術(shù)是首選手術(shù)方法。骨瓣開顱清除血腫術(shù)能徹底清除血腫，并剝除血腫臟層包膜，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

但此兩種手術(shù)方案，都有可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如術(shù)后顱內(nèi)出血、硬膜下積液、氣顱、顱內(nèi)感染、血腫復(fù)發(fā)等［4］，本組1例術(shù)后病人出現(xiàn)昏迷，行頭顱CT 檢查示提示硬膜下血腫，經(jīng)開顱手術(shù)清除血腫后治愈出院。1例術(shù)后出現(xiàn)失語、偏癱，復(fù)查頭顱CT 示腦挫裂傷，經(jīng)保守治療后逐漸好轉(zhuǎn)出院。因此，我們要不斷提高手術(shù)操作技巧，術(shù)后注意觀察病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Fujisawa H，Nomura S，Tsuchida E，et al.Serum protein exudation inchronic subdural haematomas a mechanism for haemato-ma enlargement［J］.Acta Neurochir（Wien），1998，140（2）：161-166.

［2］王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：336-338.

［3］楊朋范，王如密，江基堯，等.手術(shù)治療慢性硬腦膜下血腫318例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（8）：475-477.

［4］周躍，顏艾.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防治體會［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（5）：315-316.