姜艷濤

河南平頂山市中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

急性腦梗死（ACI）即腦血栓形成，是由于供應(yīng)腦部血液的動脈發(fā)生粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄、閉塞而造成急性腦缺血和組織壞死。臨床上以起病急和四高（即發(fā)病年齡高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高）為主要特征。目前隨著社會人口老齡化日益明顯，老年急性腦梗死的發(fā)病率亦逐年上升。我院2011-10-2012-02 共收治36 例發(fā)病時(shí)間在3.5h內(nèi)的老年急性腦梗死患者，采用尿激酶或rt-PA 動脈溶栓治療，效果滿意，現(xiàn)將溶栓前后的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者均符合第4屆全國腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，男20例，女16例；年齡60～75歲，平均（65±4.6）歲。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死者27例，椎動脈系統(tǒng)梗死者9例，具有以下共同特點(diǎn)：（1）發(fā)病時(shí)間＜3.5h；（2）肢體肌力在Ⅲ級以下，伴或不伴失語或輕度意識障礙；（3）腦CT 未見缺血性低密度影和出血性高密度影；（4）凝血功能正常，既往無出血性疾病史；（5）血壓＜180／100mmHg（1 mm Hg＝0.133kPa）；（6）患者或其委托人同意溶栓治療并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療：患者入院后，急診科接診醫(yī)生簡要詢問病史及體格檢查，初步篩查出適應(yīng)證者，啟動綠色通道（由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、導(dǎo)管室、放射科、化驗(yàn)室人員和護(hù)士組成）［1］，迅速行腦CT 檢查、凝血功能測定、進(jìn)入導(dǎo)管室，若無禁忌證時(shí)，在局麻下行股動脈穿刺，一般選擇右側(cè)腹股溝韌帶下方2cm處股動脈為穿刺點(diǎn)，在DSA 直視下置入微導(dǎo)管至梗死部位，先行全腦血管造影明確診斷，并分次注入溶栓劑尿激酶18萬～120萬U 或rt-PA 20～100mg，DSA 直視下看到血管再通，即停止給藥，返回病房后給予擴(kuò)容，改善微循環(huán)等治療，第2天給予阿司匹林和氯比格雷等維持療效。

1.2.2 護(hù)理：①溶栓前護(hù)理：耐心、溫馨的解釋和宣教，消除患者及其家屬的緊張、恐懼、焦躁的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快爭得患者及其家屬的配合；力爭在90min內(nèi)實(shí)施溶栓治療。②溶栓后護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、體溫、意識、瞳孔、皮膚、黏膜、體位、嘔吐物、排泄物或胃管反流物，還要特別關(guān)注穿刺部位和針對溶栓后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥細(xì)微病情變化。連接心電監(jiān)護(hù)儀，實(shí)施血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度（SaO2）及心電圖監(jiān)護(hù)，血壓應(yīng)在5～15min測量1次，波動在140～160／60～100mmHg，脈搏應(yīng)在60～100次／min，呼吸頻率應(yīng)在16～24次／mim，氧飽和度應(yīng)在95%～100%，體溫應(yīng)在35～35.5℃（亞低溫），若發(fā)現(xiàn)以上數(shù)值發(fā)生變化，立刻報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理并給予必要的護(hù)理干預(yù)，對腹股溝處穿刺部位的觀察，患者返回病房后，拔出鞘管后要指壓局部15min，然后加壓包扎，肢體制動并在穿刺部位放沙袋加壓6h，以防穿刺部位出血、滲血，其間或者體位平臥或右側(cè)臥位，同時(shí)注意觀察局部皮膚顏色及循環(huán)和足背動脈的波動情況［2］，避免壓瘡出現(xiàn)。對有舌后墜、呼吸道梗阻的患者可放置口咽通氣道，必要時(shí)氣管切開，及時(shí)抽痰及口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢。對有吞咽困難、嗆咳的患者，病后3d應(yīng)下鼻飼管營養(yǎng)支持，避免誤吸窒息，并可通過鼻飼管反流物或抽取胃內(nèi)容物的顏色及早發(fā)現(xiàn)有無消化道出血的并發(fā)癥。對伴有失語患者應(yīng)著重觀察患者的面部表情、瞳孔、意識、皮膚、黏膜、胸腹部形狀、患者肢體的一些自發(fā)動作及泌尿道、生殖道情況。病情穩(wěn)定后給予患者必要的生活指導(dǎo)、心理指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

2 結(jié)果

本組36例老年急性腦梗死患者經(jīng)過動脈溶栓治療和溶栓前后的綜合護(hù)理，27例癱瘓的肢體肌力恢復(fù)至Ⅴ級或基本接近Ⅴ級，5例恢復(fù)至Ⅳ級，4例恢復(fù)不明顯；2例伴有失語的患者有8例較前明顯恢復(fù)，6例伴有輕度意識障礙的患者全部恢復(fù)；1例梗死部位出現(xiàn)少量出血，2周后復(fù)查CT 已全部吸收，1例消化道出血的患者被值班護(hù)士從胃管反流物中及早發(fā)現(xiàn)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給與止酸、局部止血藥等對癥處理，出血很快消失。全部病例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡，效果滿意。

3 討論

急性腦梗死患者如能在發(fā)病3.5h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，動脈溶栓治療將是一種行之有效的治療方法，動脈內(nèi)接觸溶栓使局部動脈的藥物濃度高，用藥量大大減少，故有較高的再通率和較少的并發(fā)癥［3］。所以這寶貴的3.5h對患者的預(yù)后是至關(guān)重要的，同時(shí)該病的復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高［4］，而且對于老年患者來說（或其家屬）面對突發(fā)的肢體癱瘓和（或）失語等神經(jīng)缺損癥狀，更易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁情緒，不予配合治療，從而失去最佳治療時(shí)機(jī)，除了醫(yī)生的解釋外，這就需要我們護(hù)理人員向患者及其家屬耐心做好宣教工作，向患者及其家屬講明溶栓治療的重要意義，向其介紹以往溶栓治療成功的病例，若治療和護(hù)理過程中出現(xiàn)意外情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力救治，盡可能避免意外情況的發(fā)生，盡快爭得患者及其家屬的積極配合，抓住這個(gè)寶貴的治療時(shí)間窗。動脈溶栓治療是目前較為有效的治療方法，但猶如一把雙刃劍，可能會出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至是致命的，常見的如溶栓部位或其他臟器大出血，再灌注損傷，疏通的血管再閉塞及腦水腫。這就需要我們認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在出現(xiàn)以上并發(fā)癥前的細(xì)微變化并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)做出處理，保證整個(gè)溶栓治療過程的安全，否則功虧一簣。在護(hù)理過程中觀察到異常情況后應(yīng)做初步判斷，如患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐、血壓明顯上升甚至意識障礙那就可能是腦出血了，如果從胃管中反流出咖啡樣的東西或黑便那意味著消化道的出血，如果是患者的肢體癱瘓、失語較前加重或反復(fù)了，預(yù)示著血管再閉塞了。如果是患者出現(xiàn)了頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或意識障礙，可能出現(xiàn)了再灌注損傷引起的腦水腫，若護(hù)士觀察到了以上病情變化應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生做出相應(yīng)處理。對于溶栓治療后的生命體征同樣需要嚴(yán)密的觀察，如果血壓過高易致溶栓部位的出血，血壓過低腦灌注不足易致缺血半暗帶發(fā)展為缺血灶使梗死面積擴(kuò)大，且易導(dǎo)致血管再閉塞，心率過快易致心衰，過低心輸出量不足同樣易致腦灌注不足。對于呼吸的觀察首先是保持呼吸道的通暢，及時(shí)抽痰和口腔護(hù)理，若呼吸減慢、節(jié)律失調(diào)或氧飽和度低于95%就有可能出現(xiàn)腦干呼吸中樞病變或者有代謝紊亂。定時(shí)測量體溫，體溫升高可能是中樞性高熱或是感染，及早給予護(hù)理干預(yù)如應(yīng)用冰毯和冰帽物理降溫結(jié)合藥物降溫等治療。因?yàn)轶w溫增加1℃腦部增加耗氧量增加10%～15%，腦代謝率增加7%～8%。待病情穩(wěn)定后給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練是非常重要的。合理的心理指導(dǎo)對于合并焦慮、抑郁患者很重要，通過溫馨的開導(dǎo)和人文的關(guān)懷，使其擺脫消極的情緒；樹立樂觀向上的人生觀，保持一種“閑看庭前花開花落，漫觀天外云展云舒”的平淡心境。最后是合理的生活指導(dǎo)，如低鹽、低脂、低糖飲食，告別一些不良的生活習(xí)慣或嗜好，戒煙限酒，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，對于有吞咽困難的患者應(yīng)盡糊狀流質(zhì)，因?yàn)樵较〉牧髻|(zhì)越易嗆咳、誤吸增加呼吸道和肺的感染機(jī)會甚至窒息死亡。

綜上所述細(xì)致的綜合護(hù)理工作對于老年急性腦梗死患者的動脈溶栓治療起著至關(guān)重要的作用，正是有了整體的綜合護(hù)理工作，才使得該組老年急性腦梗死患者在寶貴的3h時(shí)間窗內(nèi)得到了及時(shí)的治療且取得滿意療效，通過溶栓治療后細(xì)心護(hù)理避免了并發(fā)癥的發(fā)生，減少了患者的病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率?？傊疁?zhǔn)確的用藥、細(xì)致如微的護(hù)理工作及心理、生活、康復(fù)指導(dǎo)是動脈溶栓治療成功的保證。

［1］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2004：512.

［2］趙繼明，趙紅.超選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（20）：292.

［3］高明春，史躍，朱芳.顱內(nèi)動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械碎栓治療急性腦梗死患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（9）：30.

［4］白振功.動脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死22例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（9）：51.