劉國鈞 劉學(xué)軍 高金建 倪麗艷 黃加云

隨著醫(yī)療條件的改善，慢性中耳炎的顱內(nèi)外并發(fā)癥已相對(duì)減少，但臨床上仍可碰到迷路瘺管，特別是膽脂瘤型中耳炎。臨床表現(xiàn)不典型者術(shù)前可能漏診，只有術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺管才能確診，而術(shù)中處理不當(dāng)有可能造成嚴(yán)重的內(nèi)耳損傷。本科近年來共發(fā)現(xiàn)慢性中耳炎并發(fā)迷路瘺管病例18例，均為手術(shù)時(shí)確診。現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，回顧分析其臨床特征、術(shù)中處理方法及預(yù)后等，以期為診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 2002年1月～2008年12月，本科收治的具有完整病例資料行乳突改良根治術(shù)的中耳炎患者共436例(452耳)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)迷路瘺管18例(18耳)，占3.9%(18/452)。其中男性11例、女性7例;年齡14～62 歲，平均(39.3 ±5.9)歲。

18例患者中，除1例否認(rèn)有耳漏史外，其余17例均有耳漏病史，病程0.3～30年，其中持續(xù)性14例、間隙性3例。術(shù)前有頭暈或眩暈發(fā)作史10例(55.6%)，均為間隙性。?？茩z查:鼓膜完整1例、緊張部大穿孔6例、松弛部穿孔11例。術(shù)前因影像學(xué)檢查懷疑有瘺管或有前庭癥狀者而行瘺管試驗(yàn)的12耳中，陽性5耳、陰性7耳。術(shù)前并發(fā)面癱1例。術(shù)前1例因乙狀竇周圍膿腫并發(fā)頭痛、高熱由感染科轉(zhuǎn)入。伴耳鳴15耳，多為持續(xù)性高調(diào)耳鳴。1例屬再次乳突手術(shù)。16例有主觀聽力下降。

除行再次乳突手術(shù)的1耳全聾外，其余17耳系以傳導(dǎo)性為主的混合性聾。該17耳純音測聽在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz頻率區(qū)域的骨導(dǎo)閾值為 10 ～50 dB，平均(30.5±13.60)dB，其中 ＞20 dB 者7耳，尤以高頻聽力下降為主。氣骨導(dǎo)差＜20 dB者2耳，20～40 dB者9耳，其余6耳均＞40 dB。

除1例早期手術(shù)耳只行乳突X線平掃外，其余17耳均行顳骨CT掃描，其中單純水平位掃描7耳、薄層水平+冠狀位掃描10耳。CT診斷有瘺管的13耳中，單純水平位掃描4耳，陽性率57.1%(4/7);薄層水平+冠狀位掃描發(fā)現(xiàn)9耳，陽性率90%(9/10)。

1.2 方法 所有患者均行耳后徑路開放式乳突改良根治術(shù)，其中1例屬再次乳突手術(shù)，10例同時(shí)行Ⅰ期鼓室成形術(shù)，前8例成形術(shù)中使用自體砧骨或錘骨頭修整行聽骨鏈連接，后2例使用鈦質(zhì)聽小骨，其中部分聽骨贗復(fù)物1例、全聽骨贗復(fù)物1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺管除1例位于前半規(guī)管外，其余均位于外半規(guī)管，再次乳突根治的1耳合并耳蝸瘺管。合并面神經(jīng)裸露3例，對(duì)其中有面癱的1例同時(shí)行面神經(jīng)乳突段減壓術(shù)。1例合并乳突天蓋破壞，1例乙狀竇周圍骨質(zhì)缺損合并周圍膿腫。術(shù)中徹底清理中耳乳突病變后，小心剝離瘺口周圍的病變組織。除3例瘺管＜2 mm，術(shù)中避免撕拉，膜迷路保持完整外，其余均見外淋巴液漏出。避免動(dòng)作粗暴及吸引器直接吸引淋巴液，清理病變組織后用筋膜覆蓋瘺管;再用術(shù)中收集的皮質(zhì)骨粉填充、加固，筋膜外覆。加或不加耳腦膠固定。術(shù)腔填塞含抗生素的明膠海綿。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素和激素(地塞米松或甲強(qiáng)龍)。眩暈發(fā)作者，予對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

17例術(shù)后病理證實(shí)有膽脂瘤，迷路瘺管發(fā)生率為5.7%(17/299)，1例術(shù)后病理未證實(shí)有膽脂瘤，瘺管發(fā)生率為0.6%(1/153)。術(shù)后均干耳，干耳時(shí)間1～3個(gè)月。

術(shù)后鼓膜再發(fā)穿孔1例，術(shù)前合并面癱者，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，無新增面癱病例。乙狀竇周圍膿腫治愈，無新增顱內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)后14例出現(xiàn)眩暈，其中10例癥狀嚴(yán)重，不能下床，檢查可見自發(fā)性眼震。13例于術(shù)后1周出院時(shí)眩暈明顯好轉(zhuǎn)或消失。1例走路不能走直線持續(xù)半年后好轉(zhuǎn)，該例合并耳廓感染，經(jīng)門診換藥無好轉(zhuǎn)，細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染;再次入院使用敏感抗生素、清創(chuàng)和換藥后治愈，但聽力完全喪失。

除術(shù)前1耳及術(shù)后1例因耳廓銅綠假單胞菌感染致全聾外，其余16例術(shù)后骨導(dǎo)好轉(zhuǎn)2例、下降3例、不變(變化范圍為±5 dB)11例，平均骨導(dǎo)(29.80±14.20)dB。同時(shí)行鼓室成形術(shù)的10例，骨氣導(dǎo)差平均值由術(shù)前的(35.60 ±12.50)dB 改善為術(shù)后的(22.18 ±11.65)dB。

3 討論

迷路瘺管是慢性中耳炎較常見的顱外并發(fā)癥之一。由于中耳炎造成骨迷路骨質(zhì)吸收或破壞，導(dǎo)致膜迷路外露甚至受損，從而引起一系列臨床癥狀。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的千例以上接受手術(shù)的中耳炎患者中，迷路瘺管的發(fā)生率在8%以上［1-2］，而且大部分發(fā)生在易造成骨質(zhì)吸收的膽脂瘤型中耳炎中。國外報(bào)道的膽脂瘤中耳炎并發(fā)迷路瘺管的發(fā)生率為4% ～12.7%［3-4］。本研究中，迷路瘺管的發(fā)生率為3.98%，其中在膽脂瘤中的發(fā)生率為5.8%。瘺管發(fā)生的部位多為外半規(guī)管，較少見于后半規(guī)管、上半規(guī)管、前庭及耳蝸。本研究中瘺管除1例位于上半規(guī)管外，其余均位于外半規(guī)管，其中在外院行乳突根治術(shù)的1例合并耳蝸瘺管。

對(duì)于術(shù)前有眩暈發(fā)作史的中耳炎患者，需警惕迷路瘺管的可能，但眩暈的發(fā)生率只有55.6%(10/18)，且均為間隙性。臨床報(bào)道瘺管試驗(yàn)的陽性率也不到50%［1-2］。本組病例中陽性者只占41.6%(5/12)。但影像學(xué)檢查具有重要的意義，特別是近年的薄層水平+冠狀位CT掃描，陽性者達(dá)80%(8/10)，所以中耳炎術(shù)前的薄層CT水平+冠狀位掃描在有條件的情況下應(yīng)成為常規(guī)檢查手段。對(duì)于細(xì)小的迷路瘺管，常需術(shù)中確診，所以術(shù)中清理迷路位置病變時(shí)，需細(xì)心探查，避免術(shù)前漏診的瘺管進(jìn)一步擴(kuò)大，造成內(nèi)耳功能損害。中耳炎并發(fā)感音神經(jīng)性聾或其他顱內(nèi)外并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)也應(yīng)考慮瘺管存在的可能。本組病例均有程度不等的骨導(dǎo)下降。有3例分別合并面癱、乳突天蓋破壞和乙狀竇周圍膿腫。

骨內(nèi)膜完整者，可能只有前庭癥狀。膜迷路一旦受侵或破損，常造成內(nèi)耳功能損害，引起感音神經(jīng)性聾。Jang等［5］報(bào)道，迷路瘺管感音神經(jīng)性聾的發(fā)生率為26% ～51%。本研究以骨導(dǎo)＞20 dB計(jì)，感音性聾的發(fā)生率為44.4%(8/18)。如果瘺管發(fā)生在耳蝸，有學(xué)者［6］認(rèn)為全聾的發(fā)生率為100%，而與I期清除膽脂瘤母質(zhì)無關(guān)。張?zhí)煊畹龋?］報(bào)道的2例耳蝸瘺管患者術(shù)后骨導(dǎo)均消失。故有學(xué)者［4］主張，骨岬部位的瘺管累及骨內(nèi)膜時(shí)，膽脂瘤母質(zhì)應(yīng)該原位保留。本研究中的1例再次乳突根治患者合并耳蝸瘺管術(shù)前即全聾。所以對(duì)于術(shù)前有殘余聽力的耳蝸瘺管，我們認(rèn)為，清除瘺管表面的膽脂瘤基質(zhì)等病變時(shí)需謹(jǐn)慎，以免內(nèi)耳功能進(jìn)一步受損。對(duì)于迷路半規(guī)管的瘺管，均于術(shù)中清除瘺口周圍病變后予筋膜覆蓋，未出現(xiàn)明顯的骨導(dǎo)下降。Ⅰ期手術(shù)完全去除膽脂瘤的患者中，89%骨導(dǎo)無下降或好轉(zhuǎn)［7］。Quaranta等［4］的研究也表明，是否有瘺管對(duì)中耳乳突膽脂瘤術(shù)后骨導(dǎo)聽閾的變化或聽力喪失并無影響。甚至引起2個(gè)半規(guī)管瘺，合并內(nèi)淋巴漏，侵蝕面神經(jīng)鼓室段和迷路段骨管，內(nèi)聽道受侵合并腦脊液漏的廣泛性迷路膽脂瘤，也能保存聽力［8］。清除瘺管處病灶作為徹底切除病變的最后一個(gè)步驟。對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除，外淋巴液外流后一般都有迷路反應(yīng)，即漿液性迷路炎發(fā)生。此時(shí)如果無菌操作不嚴(yán)格或中耳乳突感染向內(nèi)耳發(fā)展，可轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔悦月费祝斐蓛?nèi)耳功能喪失。本研究有1例術(shù)后并發(fā)耳廓銅綠假單胞菌感染，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并使用敏感抗生素，最后導(dǎo)致全聾。故有學(xué)者［9-10］認(rèn)為，清理瘺管處病灶后行半規(guī)管阻塞，也能有效消除眩暈而保存聽力。

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