孫 鈺，何 玲

(淮北市中醫(yī)院，安徽淮北235000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是針灸科、推拿科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，有相當(dāng)一部分也是疑難病，以針灸療法為代表的中醫(yī)療法較西醫(yī)的手術(shù)療法越來(lái)越得到人們的推崇和認(rèn)可。筆者采用針灸為主治療LDH 20余a，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，現(xiàn)結(jié)合近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道探討針灸治療LDH的思路與方法，以拋磚引玉，供同道參考。

1 正確診斷是提高療效的前提

1.1 仔細(xì)詢問(wèn)臨床表現(xiàn)和病史

LDH的典型癥狀是患者一側(cè)的腰腿痛，而單純的腿痛或腰痛一般不能診斷為此癥。疼痛的性質(zhì)除少數(shù)椎間盤破裂、髓核脫出或游離椎管并粘連的患者為持續(xù)性疼痛外，大多數(shù)為間歇痛，多數(shù)患者疼痛程度都可以忍受，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，臥床休息可緩解。

1.2 重視體征檢查

臨床醫(yī)師一定要重視手法檢查患者的腰部體征，如受累棘突間旁側(cè)明顯壓痛、放射痛、腰骶叩擊痛，以及直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)、下肢后伸試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等檢查。檢查患者是否存在根性放射痛，還應(yīng)注意患側(cè)下肢是否存在感覺(jué)障礙、肌力減退、腱反射減弱或消失等。相當(dāng)一部分病例，往往通過(guò)以上檢查即可做出初步定位診斷。

1.3 客觀對(duì)待影像學(xué)資料

X線片、CT、MRI在LDH的診斷中各有千秋，X線片雖對(duì)LDH無(wú)直接意義，但可藉此排除其他疾患，是不可缺少的。隨著各級(jí)醫(yī)院CT、MRI的普及應(yīng)用，大部分腰椎CT、MRI報(bào)告單都提示患者有不同程度的椎間盤突出，但重點(diǎn)在“癥”字，沒(méi)有“癥”或“征”的突出，去診斷 LDH是錯(cuò)誤的。臨床研究［1］認(rèn)為:LDH患者的神經(jīng)根受壓程度與患者的臨床癥狀和疼痛程度并無(wú)直接關(guān)系，疼痛程度與突出物大小無(wú)必然聯(lián)系，與突出的區(qū)域有關(guān)。因此，各種影像學(xué)檢查結(jié)果即使與臨床癥狀相吻合也只是具有一定的參考或輔助價(jià)值，斷不可將其臨床意義絕對(duì)化。

正確診斷LDH是提高療效的前提。診斷時(shí)要按照癥狀、體征、影像學(xué)資料相結(jié)合的原則，注意相關(guān)疾病的鑒別診斷，并應(yīng)考慮椎間盤突出的具體間隙、方向、病理改變、分型分期，以及中醫(yī)辨證分型、辨別經(jīng)絡(luò)歸屬等，為下一步選用相應(yīng)的治療方案打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 選擇不同的針灸方法是提高療效的手段

2.1 毫針常規(guī)針刺

毫針治療LDH，通常取督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)上的腧穴及阿是穴。其中腰部夾脊穴及局部取穴為主是近期的主流［2］，而且多強(qiáng)調(diào)針刺腰夾脊穴時(shí)，要深刺至椎板，或要求針感向患肢放射。王玉明等［3］采用CT影像定位探析，針刺腰夾脊穴時(shí)，使針身與人體矢狀面呈20°～30°進(jìn)針，深刺出現(xiàn)“落空感”時(shí)，針尖到達(dá)腰夾脊穴深部的硬膜外后間隙時(shí)，為最佳進(jìn)針深度，更是將針刺腰夾脊穴的操作要求具體化。配穴多采用辨經(jīng)取穴，太陽(yáng)經(jīng)型配承扶、委中、承山;少陽(yáng)經(jīng)型配風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘;混合型配委中、外丘、阿是穴。

2.2 電針、溫針灸療法

電針、溫針灸療法是在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，在針柄上連接電針治療儀或插上艾條，具有活血止痛、溫通經(jīng)絡(luò)作用，可進(jìn)一步提高療效。臨床實(shí)驗(yàn)研究［2］已證實(shí):夾脊電針(深刺)可使腰部深層肌肉有節(jié)律性地收縮和舒張，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)代謝，有利于消除神經(jīng)根炎癥、水腫，松解粘連，改善突出物與神經(jīng)根的關(guān)系;患肢電針可加速神經(jīng)軸突的軸漿運(yùn)輸，亦利于神經(jīng)根水腫的緩解和消除;同時(shí)電刺激又增強(qiáng)了肌細(xì)胞的興奮性，預(yù)防和治療肌肉萎縮。劉霞［4］將120例LDH患者隨機(jī)分為治療組61例和對(duì)照組59例，兩組均采用牽引、推拿等方法治療，治療組加用溫針灸。結(jié)果:治療組有效率占95%，治愈率占54%，對(duì)照組分別占88%和19%，兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 腕踝針

腕踝針由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張心曙教授于20世紀(jì)70年代首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床。它是根據(jù)全身臨床癥狀表現(xiàn)的部位分區(qū)，在人體腕踝部的相應(yīng)點(diǎn)用毫針進(jìn)行淺刺，用于治療各種疾病的一種方法。近年來(lái)，在臨床運(yùn)用腕踝針治療LDH日益廣泛。范娥等［5］通過(guò)總結(jié)運(yùn)用腕踝針治療LDH的文獻(xiàn)認(rèn)為腕踝針的優(yōu)點(diǎn):①留針時(shí)間長(zhǎng)，可以留針30 min～48 h，故在治療時(shí)發(fā)揮了療效持續(xù)的作用;②刺激量小，不要求酸、麻、脹等針感，適合于任何體質(zhì)及年齡階段的患者;③不易發(fā)生意外事故，危險(xiǎn)系數(shù)低;④操作方便，療效肯定，起效迅速，經(jīng)濟(jì)可靠，易于推廣等。

2.4 腹針療法

腹針療法是薄智云教授經(jīng)過(guò)20多a的反復(fù)臨床實(shí)踐整理出來(lái)的，通過(guò)腹部穴位治療全身疾病的一種針灸方法［6］。腹針治療LDH，常取中脘、下脘、關(guān)元、氣海穴。以腰痛為主者，加雙側(cè)氣穴、四滿、氣旁;伴下肢疼痛者，加患側(cè)外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)。吳高飛等［7］將80例LDH患者隨機(jī)分為治療組42例和對(duì)照組38例，治療組采用腹針治療，對(duì)照組采用體針治療，3個(gè)療程后治療組愈顯率占81.0%，對(duì)照組占57.9%。

2.5 穴位注射和穴位埋線

穴位注射和穴位埋線，即選取相應(yīng)的穴位，在穴位上注射藥物或植入醫(yī)用羊腸線(或軟針)，將針刺穴位刺激和藥物的作用或異體蛋白刺激相結(jié)合，發(fā)揮針?biāo)幍碾p重效應(yīng)。張聖宏等［8］將59例LDH患者隨機(jī)分為兩組，分別為紅花注射液穴位注射觀察組和生理鹽水穴位注射對(duì)照組，分別取單側(cè)環(huán)跳穴注射，經(jīng)過(guò)15次1個(gè)治療周期治療，觀察組有效率占96.6%，對(duì)照組占36.7%。劉婧［9］將120例LDH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例，治療組采用穴位埋線治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，治療組有效率占96.7%，對(duì)照組占85%。

2.6 針刀療法

針刀治療LDH采用松解剝離粘連的肌肉及周圍的軟組織，使其局部建立新的血液循環(huán)，新的組織再生，達(dá)到“通則不痛”的目的。楊誠(chéng)等［10］將144例LDH患者隨機(jī)分為針刀組(78例)與針刺組(66例)，針刀組采用針刀加手法整復(fù)，針刺組采用針刺加手法整復(fù)，治療4周后針刀組治愈率占83.33%、有效率占100%，而針刺組分別占46.97%和83.33%，認(rèn)為針刀為主治療LDH治愈率高，疼痛緩解時(shí)間短。

2.7 刺絡(luò)拔罐療法

刺絡(luò)拔罐療法是刺絡(luò)法與拔罐法的聯(lián)合應(yīng)用，常用梅花針或三棱針叩刺阿是穴或委中穴，至皮膚出血再拔罐。張穎等［11］將57例LDH患者隨機(jī)分為治療組31例和對(duì)照組26例，治療組采用電針加委中穴刺絡(luò)放血治療，對(duì)照組采用單純電針治療，均治療3個(gè)療程后，治療組治愈率占58.1%、有效率占96.8%，而對(duì)照組分別為19.2%和73.1%。

2.8 其他針灸療法

范慶菁等［12］將184例LDH患者隨機(jī)分為平衡針治療組和常規(guī)毫針對(duì)照組，兩組均治療20次為1個(gè)療程。結(jié)論:平衡針療法和傳統(tǒng)毫針療法治療LDH均有良好的鎮(zhèn)痛效果和功能改善作用，且平衡針具有不留針、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)。張計(jì)臣等［13］采用浮針療法治療LDH 40例和用毫針治療本病40例，結(jié)果:浮針組有效率占97.5%，毫針組占85.0%。楊麗艷等［14］將60例LDH患者分為火針組和電針組各30例，火針組予以火針配合常規(guī)針刺治療，火針點(diǎn)刺病變節(jié)段及其上下節(jié)段的夾脊穴和阿是穴，電針組予電針治療，取穴同火針組，結(jié)論:兩組都能有效地緩解LDH患者的疼痛，但火針組的療效優(yōu)于電針組。

2.9 針灸結(jié)合其他方法的多樣化

除了單純的針刺或者灸法治療外，還有結(jié)合其他治療方法的綜合療法。常用的有牽引、推拿手法、中藥內(nèi)服和外用(如中藥熏洗等)、TDP燈照射，及微波超聲波理療等。

3 患者的密切配合是提高療效的保障

3.1 樹(shù)立良好的心態(tài)和習(xí)慣

已知LDH患者，尤其是慢性患者不僅有軀體上，還有精神心理上的障礙或變態(tài)［15］。所以醫(yī)護(hù)人員要積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康宣教等，減輕或消除患者的緊張、焦慮、抑郁情緒，緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)患者治療疾病的信心，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的良好心態(tài)。患者還應(yīng)避免不良的生活和工作習(xí)慣，注意腰部保暖，防止腰扭傷。做到“三分治，七分養(yǎng)”，走“醫(yī)患合作”“防治結(jié)合”“動(dòng)靜結(jié)合”之路，不僅有助于祛除病因，盡快解除患者的痛苦，不斷提高自身生活質(zhì)量，還有助于增強(qiáng)自身對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力，起到鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的作用［16］。

3.2 臥床休息

臥床休息是一項(xiàng)基礎(chǔ)性治療，在非手術(shù)治療LDH中有著不可替代的作用。它的存在與否直接關(guān)系到治療效果，有一部分患者通過(guò)休息癥狀明顯緩解，有些癥狀較輕的患者甚至癥狀消失［17］。不注意臥床休息，也可能是某些門診患者療效不好或加重的重要原因之一。所以，對(duì)LDH治療期間的患者，尤其是急性發(fā)作期，更應(yīng)臥床休息，如需要下床應(yīng)帶腰圍保護(hù)。具體臥床休息的時(shí)間因病情、個(gè)體差異可不同，一般以臥床休息及翻身活動(dòng)時(shí)，腰腿痛消失，可進(jìn)行循序漸進(jìn)的下地活動(dòng)為宜。

3.3 功能鍛煉

正確合理的腰背肌功能鍛煉有穩(wěn)定及保護(hù)腰椎;加速血液循環(huán)，減輕炎癥;糾正腰椎畸形，減少?gòu)?fù)發(fā);回納髓核，解除神經(jīng)根壓迫;放松肌肉緊張痙攣，減輕腰痛等作用［18］。目前常用的行之有效的鍛煉方式有仰臥3點(diǎn)和5點(diǎn)支撐法、俯臥飛燕點(diǎn)水法、倒退式行走等。臨床上針灸醫(yī)師應(yīng)向患者講明腰背肌功能鍛煉的必要性、重要性和安全性，使它成為治療過(guò)程中及以后生活中不可缺少的一部分。堅(jiān)持功能鍛煉對(duì)于改善殘留癥狀及降低LDH復(fù)發(fā)都有積極作用。但需注意鍛煉方法的科學(xué)合理性，一般患者應(yīng)在無(wú)痛癥狀下進(jìn)行，更應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。

4 小結(jié)

對(duì)于LDH的治療，臨床針灸醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情做到辨病明晰，辨證清楚，分期與分型共參，針刺與艾灸同療。根據(jù)患者的不同情況，分別選用相應(yīng)的治療方案。如急性疼痛期的患者，可選用電針、腕踝針、平衡針、刺絡(luò)放血等;偏寒濕型患者，可選用溫針灸、火針等;對(duì)于不能每天堅(jiān)持治療的患者，可選用針刀、穴位注射、穴位埋線等治療。采用針灸治療多樣化的同時(shí)，積極配合其他保守治療方法，同時(shí)應(yīng)取得患者的積極配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。急性期和治療期間應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期加強(qiáng)功能鍛煉，做到“動(dòng)靜結(jié)合”“標(biāo)本兼顧”，方能提高療效。對(duì)于經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響工作和生活、CT或MRI檢查提示為脫出型或中央型伴馬尾神經(jīng)損害的LDH患者，則應(yīng)建議外科手術(shù)治療。因此，辨證(病)選用不同的針灸治療方案，使每一位LDH患者都能得到合理高效的治療，是臨床醫(yī)師今后長(zhǎng)期努力的方向。

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