戈振華 張兵

臨床路徑（clinical pathway，CP）管理作為規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全的有效方法已經(jīng)得到越來越廣泛的重視。自2011年3月起，本院在7個專業(yè)選了 14個病種作為臨床路徑的試點病種。截止2011年底，本院已經(jīng)對619例患者實施臨床路徑管理。其中變異9例，退出臨床路徑14例，成功進入臨床路徑596例。經(jīng)過初步統(tǒng)計，臨床路徑縮短了平均住院日，規(guī)范了診療行為，增加了醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性以及提高了患者滿意度，為在全院范圍內(nèi)全面推廣臨床路徑管理積累了寶貴經(jīng)驗。

1 本院臨床路徑管理工作的主要做法

1.1 構(gòu)建管理體系，明確各組責(zé)任 根據(jù)《江蘇省臨床路徑管理試點工作方案》的精神，2011年3月本院制定下發(fā)《射陽縣人民醫(yī)院臨床路徑實施方案》，成立了臨床路徑管理委員會，由院長帶頭，醫(yī)院其他副院長、醫(yī)教科主任、護理部主任組成，下設(shè)臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)教科，負責(zé)制訂本院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，定期協(xié)調(diào)和解決臨床路徑工作中遇到的各種問題。

成立臨床路徑指導(dǎo)評價小組，由主要業(yè)務(wù)副院長任組長，各臨床科室主任組成，負責(zé)組織對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)，制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序，對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析，并提出臨床路徑管理的改進措施。

臨床科室成立臨床路徑實施小組，科主任擔(dān)任組長，醫(yī)療、護理人員為小組成員，并選擇責(zé)任心強的科室骨干臨床醫(yī)生擔(dān)任個案管理員，負責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實施和相關(guān)資料填寫、收集、整理工作，并參與臨床路徑實施效果評估與分析。

1.2 結(jié)合實際情況，確定病種路徑 在臨床路徑管理的啟動階段，本院以衛(wèi)生部制定下發(fā)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，在臨床路徑指導(dǎo)評價小組的指導(dǎo)下，結(jié)合本院實際情況，經(jīng)多次院內(nèi)討論，在普外科、婦產(chǎn)科等7個專業(yè)選了膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、計劃性剖宮產(chǎn)等14個病種作為臨床路徑的試點病種，并制定了標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單。根據(jù)實際實施的具體情況，不斷修訂完善相關(guān)文件。

1.3 制訂考核措施，完善管理制度 建立了臨床路徑項目管理專項基金，對臨床路徑完成的病例給予病種管理經(jīng)費。根據(jù)臨床路徑指導(dǎo)評價小組的評價結(jié)果，對臨床路徑開展好的科室及個人給予獎勵。將臨床路徑管理工作與科室年終考評、院長基金考核掛鉤[1]。這樣就大大提高了試點科室參與的積極性，使符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例盡量納入臨床路徑管理。醫(yī)教科每月對實施病種進行系統(tǒng)統(tǒng)計和評估，各科室必須將每例進入臨床路徑病例的臨床路徑表單、醫(yī)囑單和費用清單，于次月8號前提交給醫(yī)教科審核、統(tǒng)計匯總，確保臨床路徑管理工作順利規(guī)范的開展。

1.4 先行部分試點，逐步全面推廣 經(jīng)過一年的努力，通過對試點病種的系統(tǒng)管理，本院在臨床路徑管理啟動階段取得了一定的成效，積累了一些經(jīng)驗。在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，其他臨床科室科看到試點科室的成效，也申請開展臨床路徑。從2012年3月起，經(jīng)臨床路徑管理委員會研究決定，本院實施臨床路徑試點病種將從7個專科14個病種基礎(chǔ)之上，擴展到18個?？?9個病種，目前本院大部分科室已開展實施臨床路徑管理工作。

1.5 注重管理細節(jié)，提高整體水平 首先，做好臨床路徑管理的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)工作。本院多次組織全院性臨床路徑管理專題講座和培訓(xùn)，講解臨床路徑優(yōu)點及相關(guān)實施細節(jié)，使醫(yī)護人員有一個全面認知[2]；派遣多批學(xué)習(xí)小組，赴臨床路徑管理的模范醫(yī)院進修學(xué)習(xí)交流，不斷改進本院路徑管理中存在的不足。

其次，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，定期檢查指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。本院臨床路徑管理委員會成員定期到各病區(qū)對臨床路徑工作進行嚴(yán)格監(jiān)管，查看符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例是否納入路徑管理、路徑內(nèi)容是否嚴(yán)格執(zhí)行并記錄、病歷記錄內(nèi)容是否與路徑表單一致、是否存在路徑外診療項目等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保臨床路徑管理各個工作環(huán)節(jié)的有效銜接。

最后，發(fā)現(xiàn)變異及時反饋。加強對變異情況的管理，做好變異信息識別、明確變異的性質(zhì)及變異的程度，從而決定是否退出臨床路徑[3]?？剖颐吭聦ψ儺惽闆r進行討論處理，提出變異處理措施，并做好相關(guān)的統(tǒng)計匯總，及時反饋至醫(yī)教科。

2 本院臨床路徑管理工作的主要效果

本院經(jīng)過近一年多的臨床路徑試點管理工作，取得了明顯的效果，醫(yī)療效率明顯提高，較2010年同期，平均住院日明顯縮短，人均住院費用有所降低。例如，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者術(shù)前住院日降低了1.02 d，平均住院日降低了1.57 d，醫(yī)療總費用降低了9.6%；小兒支氣管肺炎的患兒平均住院日降低了2.13 d，住院總費用與去年同期相比降低了372.5元。

臨床路徑管理促使醫(yī)療服務(wù)過程開始規(guī)范化、流程化，減少了醫(yī)務(wù)人員因患者經(jīng)濟能力、社會地位不同而產(chǎn)生的服務(wù)差異，對于提高醫(yī)療效率、降低不合理費用、遏制快速增長的醫(yī)療費用、提高患者滿意度起到至關(guān)重要的作用[4]。

3 本院臨床路徑管理工作的深刻體會

本院通過前期的臨床路徑管理工作，雖然取得了一定的成績，但在規(guī)章制度的貫徹落實方面仍存在許多問題。尤其是有些科室一味追逐經(jīng)濟效益，主觀認為臨床路徑管理會嚴(yán)重降低業(yè)務(wù)收入，積極性不高，從而流于形式，個別科室甚至拒絕實施[5]。再加上，現(xiàn)階段還是依靠手工填寫路徑文本和統(tǒng)計匯總，不僅造成醫(yī)護人員工作量大大增加，還給具體實施和監(jiān)管造成一定的困難，各項評價指標(biāo)難以及時統(tǒng)計和客觀分析，導(dǎo)致管理效果評估缺乏科學(xué)依據(jù)，放慢了本院臨床路徑管理進一步發(fā)展的腳步[6]。

本院將多措并舉，加強臨床路徑管理相關(guān)政策的宣傳、知識培訓(xùn)、監(jiān)督管理，讓醫(yī)務(wù)人員真正了解臨床路徑給本院帶來的不僅有經(jīng)濟效益，更多的是廣泛的社會效益。

[1]路陽，習(xí)峰.臨床路徑在醫(yī)院管理中應(yīng)用探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（8）：139-141.

[2]霍添琪，靳峰.臨床路徑管理試點工作實施現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院，2011，15（2）：2-5.

[3]戴河滲，項勝利.在基層二級醫(yī)院實行臨床路徑管理的方法和可行性分析[J].醫(yī)院管理，2011，1（7）：135-136.

[4]張正華，高居中.實施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（9）：513-515.

[5]黃葭燕，陳潔，陳莢耀.臨床路徑的研究現(xiàn)況及特點[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13（5）：1-3.

[6]嚴(yán)記林，彭永娥.開展臨床路徑的影響因素分析及意義[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（20）：189-190.