王晶晶 孔祥照 張曉璇

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

膿毒癥患者常由于電解質(zhì)紊亂，腹腔內(nèi)炎癥，多種抗生素的聯(lián)合使用等原因?qū)е挛改c道功能障礙，包括腹脹、腹瀉、便秘、應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，而當(dāng)腸道發(fā)生缺血、缺氧，即可有腸黏膜屏障功能障礙，腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位可進(jìn)一步引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），增加了死亡率及住院費(fèi)用［1］。因此本次研究擬通過對20例膿毒癥患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺雙足三里，以探討本法在胃腸功能障礙防治中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年1月至2012年5月廣東省中醫(yī)院ICU住院患者共20例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2008年國際膿毒癥和膿毒性休克治療指南》［2］。胃腸功能障礙的臨床診斷參考1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)證候診斷參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［4］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］中證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥西醫(yī)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～80歲，急性生理及慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評分≤20分；（3）患者及家屬同意ICU監(jiān)護(hù)治療，接受針刺治療、觀察和各項(xiàng)檢查者。同時(shí)滿足以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)者，病情極其嚴(yán)重難以糾正患者；（2）精神或法律上的殘疾者（盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾）；（3）患者及家屬不同意接受針灸治療者。其中男性9例，女性11例，平均年齡（70.06±15.53）歲，APACHⅡ評分為（15.15±3.07）分。臨床診斷有心衰或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺部感染、重癥肺炎、急性胰腺炎合并感染、急性腹膜炎等。

1.2 治療方法 進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)統(tǒng)計(jì)其基本資料，進(jìn)行APACHEⅡ評分。常規(guī)治療參文獻(xiàn)［2］進(jìn)行，包括液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物使用、血液制品、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、機(jī)械通氣等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)針刺雙側(cè)足三里，具體治療方案如下。（1）針刺取穴方法 ：雙側(cè)足三里直刺1.5寸，以直徑0.3 mm的無菌針灸針直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度以得氣為度，得氣的標(biāo)準(zhǔn)為有酸、麻、重、脹任一感覺或兼而有之，后接電針儀，用疏密波通電刺激30 min，電流調(diào)節(jié)以肌束抖動(dòng)或以患者能耐受為度，每日1次，療程為7 d。（2）器具：采用0.3 mm×40 mm毫針規(guī)格（蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)），低頻電子脈沖治療儀（G6805-1A，上海華誼儀器廠生產(chǎn)）；Foley尿管、膀胱沖洗器、生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)主要為腹內(nèi)壓測量、胃液潴留量、腸鳴音次數(shù)，均于第1日開始治療前、治療后第3、7日進(jìn)行測定。腹內(nèi)壓測定方法［6］：采用腹腔壓力間接測定法，經(jīng)尿道插入雙腔Foley尿管，排空膀胱后10 min，再注入0.9%氯化鈉注射液50 mL，接傳感器及壓力計(jì)測定，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)測出腹腔壓力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。針刺雙足三里對腹腔內(nèi)壓力、胃潴留量在治療第3、7日均較治療前明顯降低（P＜0.05）；腸鳴音在治療后第3、7日較治療前明顯恢復(fù)至正常（P＜0.01）。

表1 針刺雙足三里對腹腔內(nèi)壓力、胃潴留、腸鳴音治療前后的影響（分，±s）

表1 針刺雙足三里對腹腔內(nèi)壓力、胃潴留、腸鳴音治療前后的影響（分，±s）

與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

治療第3日治療第7日腹腔壓力（mmHg）8.72±1.58*16.72±1.50**n治療前2019.00±2.53胃潴留（mL）102.00±95.12*73.50±83.12**20147.00±101.52腸鳴音（次/min）202.35±2.032.95±1.96*4.15±1.66**

3 討論

腹腔是一個(gè)封閉式腔隙，任何造成腹腔內(nèi)容物（組織、器官或腹水）在短時(shí)間內(nèi)體積超過一定限度均可升高腹內(nèi)壓（IAP），形成腹腔高壓（IAH），IAH持續(xù)存在和發(fā)展可引起周圍血管阻力增加，回心血量減少，心排出量下降；肺臟被壓縮，順應(yīng)性下降，引起低氧血癥、高碳酸血癥；腹腔內(nèi)臟受壓，臟器血流灌注減少，腸道通透性增加和內(nèi)毒素細(xì)菌移位，最終導(dǎo)致心、肺、腎等臟器功能損害，引起腹腔間室綜合征（ACS），甚至MODS［7-10］。因此，對IAH的高?；颊哌B續(xù)監(jiān)測IAP是非常重要的。通過留置尿管測量膀胱內(nèi)壓力是間接測量腹腔內(nèi)壓力的一種簡單有效的方法 ，它為臨床連續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力提供了最簡便安全的操作方法 。在對本組的IAP監(jiān)測、護(hù)理時(shí)，在腹內(nèi)高壓的發(fā)病初期及其進(jìn)一步發(fā)展的過程中，能及時(shí)提供可靠的IAP數(shù)據(jù)，為疾病的治療及預(yù)后提供依據(jù)。

十二經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通路，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，足陽明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈中多氣多血之經(jīng)，與胃腸功能關(guān)系密切，足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴（經(jīng)氣所匯為合），為臨床常用之要穴。大量研究表明，電針刺足三里穴對胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯的良性雙向調(diào)理作用，其機(jī)制可能包括改善神經(jīng)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌、改善胃腸黏膜的血循環(huán)、清除氧自由基等炎性介質(zhì)、加強(qiáng)腸壁屏障功能等多個(gè)方面［11-13］。本研究結(jié)果 提示針刺雙足三里可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，為中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥胃腸功能障礙患者提供一定的臨床依據(jù)。

護(hù)理方面，在測量IAP過程中，測壓管及標(biāo)尺保持與盆壁垂直，測量器（標(biāo)尺）的零點(diǎn)應(yīng)與恥骨在同一水平上，勿過高或過低。為避免壓力測量誤差，患者在咳嗽、用力、躁動(dòng)等情況下，均會導(dǎo)致腹腔壓力改變，因此，測量時(shí)要相對固定人員，在患者安靜狀態(tài)、平臥位、腹肌放松、待液面波動(dòng)平穩(wěn)后讀取數(shù)據(jù)。保持導(dǎo)尿管和測量管通暢，否則測得數(shù)值會偏低。測量前排盡尿液，再注入水，因?yàn)榘螂兹莘e超過100 mL時(shí)，膀胱壁順應(yīng)性較低，不能精確反映IAP。因此，護(hù)士不僅要掌握IAP的監(jiān)測方法 ，同時(shí)要了解哪些患者需要不斷監(jiān)測IAP，并掌握其正常值，以助診治。

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