陳杏梅

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是心臟外科治療冠心病的一種有效方法。因其手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)配合具有一定的特殊性和難度，手術(shù)室護(hù)士嫻熟的配合技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將本院2007年1月～2012年12月非體外循環(huán)環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)201例的手術(shù)配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組201例，男128例，女73例，年齡51～78歲，均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。心功能Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)125例，Ⅲ級(jí)40例。搭橋左前降支97例，搭橋左前降支+純緣支56例，搭橋左前降支+回旋支+后降支48例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理 手術(shù)護(hù)士前一天到病房查閱病歷，做好患者心理護(hù)理，避免患者因?qū)κ中g(shù)不了解而導(dǎo)致緊張、焦慮心理以及對(duì)護(hù)理方法一無所知而導(dǎo)致配合不佳。主動(dòng)安慰、鼓勵(lì)、關(guān)心患者，與患者及家屬充分交談，向患者解釋病情及手術(shù)方法。消除其思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，使其以良好的精神狀態(tài)，主動(dòng)配合手術(shù)和護(hù)理工作。

2.2 器械及用物準(zhǔn)備 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提，術(shù)前1 d備專科器械，不停跳固定器，心臟縫合線，6－0、7－0 prplene滑線，骨蠟，鋼絲等。術(shù)中所需的藥物和搶救藥物準(zhǔn)備齊全，電刀、吸引器、胸骨電鋸、心臟除顫儀、心臟臨時(shí)起搏器等儀器，確保儀器術(shù)中良好使用。

2.3 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)應(yīng)安排在寬敞的百級(jí)手術(shù)室間進(jìn)行，術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天提前30 min進(jìn)行空氣層流消毒，將室溫調(diào)至22℃ ～24℃，嚴(yán)格控制人員進(jìn)入，盡量精簡(jiǎn)手術(shù)間內(nèi)多余物品。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

3.1.1 建立靜脈通道并妥善管理 查對(duì)清楚后常規(guī)于患者左上肢建立靜脈通道，穿刺部位應(yīng)預(yù)留橈動(dòng)脈穿刺部位，如有取乳內(nèi)動(dòng)脈，不可在同側(cè)上肢進(jìn)行穿刺。協(xié)助麻醉師做好橈動(dòng)脈和深靜脈穿刺，用于術(shù)中用藥、做血?dú)夥治觥y(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。

3.1.2 協(xié)助麻醉誘導(dǎo)和氣管插管 麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)患者的生命體征有影響，要注意密切觀察，準(zhǔn)備好中心吸痰，隨時(shí)吸干凈氣道內(nèi)分泌物。

3.1.3 留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄尿量 待患者麻醉后行留置導(dǎo)尿，尿量是估計(jì)血容量和心輸出量的可靠指標(biāo)，也是衡量體外循環(huán)期間組織灌注量是否滿意的標(biāo)志［1］。將接尿容器連接到容易觀察的位置，以便于觀察和記錄術(shù)中尿量。

3.1.4 安置手術(shù)體位 患者全身麻醉后取仰臥位，在胸背正中墊一軟枕，將胸骨墊高15°～20°，使手術(shù)野變淺，利于暴露。將心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、尿管、輸液管等理順固定，保持通暢，防止折疊或接口外松動(dòng)而影響監(jiān)測(cè)效果。電刀負(fù)極板貼在患者小腿部位。避免肢體與金屬物接觸，防止使用高頻電刀或除顫儀時(shí)出現(xiàn)電灼傷的意外。

3.1.5 監(jiān)測(cè)生命體征，密切配合 熟悉手術(shù)程序，及時(shí)供給臺(tái)上所需物品，密切觀察生命體征，根據(jù)病情及時(shí)配合搶救，為患者輸入藥物及液體，觀察并記錄尿量。備好除顫儀、臨時(shí)心臟起搏器，熟悉心臟監(jiān)護(hù)儀及除顫儀的使用并在緊急情況下配合搶救工作［2］。心臟手術(shù)要在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行，巡回護(hù)士要監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)工作，限制手術(shù)間參觀人員數(shù)量，盡量減少關(guān)門次數(shù)，保持手術(shù)間安靜、整潔。

3.2 器械護(hù)士的配合

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 器械護(hù)士配合手術(shù)要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快［3］。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)器械種類多，比較精細(xì)，器械護(hù)士要提前30 min洗手上臺(tái)，將器械、敷料按使用先后順序擺放整齊。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)防手術(shù)感染。熟悉每個(gè)手術(shù)的方法和操作步驟，減少或避免不必要的重復(fù)和誤傳［4］。與巡回護(hù)士準(zhǔn)確清點(diǎn)臺(tái)上所有物品并記錄。

3.2.2 協(xié)助醫(yī)師取大隱靜脈 協(xié)助手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒，覆蓋無菌巾，測(cè)試電刀、電凝及胸骨鋸功能，使其處于功能狀態(tài)。連接吸引器。協(xié)助醫(yī)師自小腿踝部向近心端游離大隱靜脈，避免任何暴力牽引或手術(shù)器械直接創(chuàng)傷靜脈壁。大隱靜脈取下后遠(yuǎn)心端接禿頭針，用20 ml注射器抽肝素生理鹽水液沖去血管內(nèi)血液并使之抗張，用超鋒利剪刀修剪好，浸泡于肝素液中備用。常規(guī)縫合皮膚，切口用敷料覆蓋后用彈力綁帶加壓包扎。

3.2.3 開胸、取乳內(nèi)動(dòng)脈 取胸骨正中切口，胸骨電鋸劈開胸骨，骨蠟、電凝止血。用乳內(nèi)動(dòng)脈撐開器撐開胸骨，游離乳內(nèi)動(dòng)脈，遞銀夾結(jié)扎肋間穿支止血，全身肝素化后，開斷乳內(nèi)動(dòng)脈一端，用20 ml注射器抽罌粟堿生理鹽水液噴灑，防止乳內(nèi)動(dòng)脈痙攣。

3.2.4 探查、確定病變部位 用氣斯底座牽開器牽開胸骨，顯露冠狀動(dòng)脈病變支，全部更換心臟搭橋?qū)I(yè)器械，遞心臟固定器，圓刀分離冠狀動(dòng)脈搭橋部位漿膜層，兩條鈍頭針分別縫合冠狀動(dòng)脈吻合口兩端，帶橡皮蚊氏鉗鉗夾阻斷血流并固定。遞冠脈刀刺穿冠脈，帕氏剪剪開，探條探查搭橋部位冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端是否通暢。用7－0 prolene滑線作大隱靜脈近心端與冠狀動(dòng)脈切口間斷外翻端側(cè)吻合，用20 ml注射器抽肝素生理鹽水液沖洗，觀察有無漏血和狹窄。遞側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈前方，11號(hào)尖刀先刺透動(dòng)脈壁，然后用心臟打洞器在主動(dòng)脈壁上打孔。用6－0 prolene滑線作大隱靜脈遠(yuǎn)心端與升主動(dòng)脈口間斷外翻端側(cè)吻合。吻合完成，撤去側(cè)壁鉗，用7－0 prolene滑線針頭刺透血管壁排氣。放置縱隔、心包引流管。清點(diǎn)紗布、縫針、器械，常規(guī)止血、關(guān)胸。

3.2.5 縫針的管理 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)使用的縫針特別細(xì)，要記得及時(shí)回收清點(diǎn)，用帶有磁性的吸針板放置。在關(guān)心包、關(guān)鋼絲、縫皮膚前要核對(duì)縫針的數(shù)目并與術(shù)前相符。

4 結(jié)果

201例患者術(shù)后恢復(fù)出院，平均術(shù)后10 d出院，切口一期縫合。

5 護(hù)理體會(huì)

冠心病患者術(shù)前心理準(zhǔn)備不足，壓力過大，處于高度恐懼狀態(tài)，術(shù)前容易突發(fā)心血管意外，因此術(shù)前的心理治療和搶救藥物、器械準(zhǔn)備十分重要。本組手術(shù)是在非體外循環(huán)下進(jìn)行。操作難度大，配合護(hù)士要熟悉手術(shù)方式、要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的問題，增加手術(shù)配合的主動(dòng)性和預(yù)見性。器械護(hù)士高度集中注意力，管理好精細(xì)而繁多的手術(shù)物品。對(duì)于細(xì)小縫針數(shù)目一定心中有數(shù)，忙而不亂，做到配合默契、準(zhǔn)確、敏捷、穩(wěn)妥，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］曾建萍，魏冬梅，劉美春，等．千例體外循環(huán)手術(shù)巡回配合體會(huì)［J］．臨床護(hù)理雜志，2002，1(1):34 －35．

［2］王淑芬，劉燕，秦珊，等．萬例體外循環(huán)手術(shù)巡回護(hù)士的配合［J］．中華護(hù)理雜志，1998，33(3):135 －137．

［3］郭尚耘，許樂．原位心臟移植的手術(shù)配合［J］．中華護(hù)理雜志，2002，37(2):145．

［4］史瑞芬．教學(xué)活動(dòng)方式的實(shí)踐體會(huì)［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2006，3(7):396．