桑紅靈

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

后世醫(yī)家對仲景扶陽氣、益陰液兩大學(xué)術(shù)思想的研究，多詳論前者，對后者尤其《金匱》所論甚少，而書中養(yǎng)陰保津的思想其實貫穿在對雜病的病因病機認(rèn)識、診治調(diào)護等方面，為后世溫病學(xué)派、朱丹溪養(yǎng)陰學(xué)說發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，故現(xiàn)對原文分析整理，以加強對其理解和重視。

1 對陰津虧虛產(chǎn)生的原因分析

首篇對雜病發(fā)病原因的認(rèn)識，包括外邪、五臟元真不暢、飲食、房勞、蟲獸災(zāi)傷等方面，陰津虧虛產(chǎn)生的原因自然也涵蓋其中。包括:

熱盛傷陰:熱性病邪，耗傷陰津。如:第11篇第19條詳細(xì)描述了三焦熱盛傷陰的不同臨床表現(xiàn);情致久郁化火傷陰:如:百合病、臟躁病、肝熱奔豚病、虛勞酸棗仁湯證;飲食不當(dāng)傷陰:如歷節(jié)病第9條論過食酸咸，內(nèi)傷肝腎精血。徐彬曰:“此論飲食傷陰，致營衛(wèi)俱痹…”(《金匱要略論注》);房勞傷腎陰精:如女勞疸;病久消耗傷陰:久患下利、嘔吐、小便頻多、失血、汗出、失精等;治法不當(dāng)傷陰:包括過汗、過下等。如肺痿病第1條專論虛熱型肺痿產(chǎn)生的原因、又如濕病的治法除談外濕、里濕外，強調(diào)里濕若非化燥成實，不可用下法，在第17條專論濕病誤下致陰脫陽亡危候;其他還有因外傷(金瘡)、產(chǎn)傷(產(chǎn)后病)等導(dǎo)致出血過多傷陰者。

2 陰津虧虛是雜病總病機的重要部分

仲景認(rèn)為陰陽失衡是雜病的總病機。首篇第10條，引內(nèi)經(jīng)“厥陽獨行”，釋為“有陽無陰，故稱厥陽”，即陰虧虛于下，陽亢于上。從文字上強調(diào)了陰津虧虛不足是陰陽失衡中重要的方面。

在相關(guān)的詞匯描述上，特選用了“無陰”、“亡津液”、“重亡津液”、“亡陰血虛”、“血虛下厥”、“陰氣孤絕”等描述疾病的病機。統(tǒng)計全書各篇所論雜病，除少數(shù)外均涉及到陰津虧虛病機。

另外其與疾病的發(fā)展、變化、預(yù)后密切相關(guān)。如“痙病有灸瘡難治”(膿血久漬，津血本虧);百合病篇除在第1條根據(jù)陰傷的程度不同判斷預(yù)后外，共用6條描述其失治、誤治以后病情加重及發(fā)生變化的辨治;黃疸病“疸而渴者，其疸難治，疸而不渴者，其疸易治?！币钥诳时鏌嶂p重判斷預(yù)后;第17篇第5、14、25～30、35條均論預(yù)后，第14條、45條描述了嘔吐、下利陰傷陽亡重證的證治;第16篇第6條論吐血重證氣隨血脫危候。

3 陰津虧虛的診治和調(diào)護

3.1 診斷

《金匱》是一部豐富的診斷學(xué)課本。其中關(guān)于陰津損傷的癥狀、體征描述非常豐富。主要包括:陰虛臟腑組織失卻榮養(yǎng)，功能失調(diào)及陰虛內(nèi)熱、陰虛及陽，虛陽上浮之象等。如:

望面色“色白者，亡血也”、“微赤非時”、“色黑為勞”、“額上黑”(女勞疸)、“面色黧黑”(木防己湯)、“面翕熱如醉狀”(小青龍過汗傷陰，虛陽上浮);望皮膚“身甲錯”(如:黃汗病的汗出太過傷陰);脈診“脈微數(shù)”(百合病)、“脈大為勞，極虛亦為勞”(虛勞病)、“脈虛弱細(xì)微”(盜汗)、“革脈”(婦人半產(chǎn)漏下，男子亡血失精)、“尺中自澀”(熱利下膿血，陰血不足)、“脈浮者在后”(腎陰虛，虛陽上浮)、“浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者死”(肺死臟脈，陰精虧孤陽上出)等。

相關(guān)的主癥如:口渴、口苦、大便堅、兩目正圓、直視不能眴、目眩、目暝、小便短黃不利或赤澀灼痛、悸、衄、頭眩、頭痛、發(fā)落、夢失精、手足煩、手足不仁、盜汗、咳逆、手足心熱、痹俠背行、酸削不能行、羸瘦、煩熱、虛煩不得眠、情緒異常、郁冒、月經(jīng)失調(diào)等。

其中尤其對口渴、小便不利、大便干結(jié)等重要癥狀，進行詳析并注重鑒別診斷，用以闡明疾病的不同病因，提示疾病的程度及發(fā)展變化。

比如論“口渴”，產(chǎn)生的原因有津傷、氣不化津、水停、瘀阻氣滯的不同，需要鑒別。除了有消渴病專論外，作為很多疾病中的一個癥狀其描述有程度、特點、伴隨癥狀的不同。如有“口中辟辟燥”、“其人渴”、“苦渴”、“煩渴”、“渴欲飲水”、“口舌干燥”、“渴欲得飲而不能飲”、“渴欲飲水不止”、“渴欲飲水而貪飲”、“思水”、“口燥，但欲漱水不欲咽”、“咽燥不渴”、“口干燥而渴”等。其與伴隨癥狀的辨析，典型的如口渴與嘔吐的辨析，在書中共有6條(第12篇的28、41條、第17篇的2、18、13、19條)。同樣小便不利赤澀產(chǎn)生原因有:陰傷內(nèi)熱下迫(百合病)、濕熱下注膀胱(淋病、黃疸病)、水熱互結(jié)傷陰(豬苓湯證)之不同;大便干結(jié)產(chǎn)生原因有亡血失津，大腸津虧(產(chǎn)后病);胃強脾弱，脾津不足(脾約病);脾胃陰陽兩虛，寒重生燥(胃反病);飲結(jié)成實阻于腸間(痰飲病);腸中實熱內(nèi)結(jié)傷津、寒實內(nèi)結(jié)之不同。

3.2 相關(guān)疾病的辨治

以養(yǎng)陰顧津思想為主，《金匱》中創(chuàng)制了許多養(yǎng)陰之劑，如百合地黃湯、酸棗仁湯、麥門冬湯等名方。尤其情致病、虛勞病等辨治最多。

《金匱》中與情志有關(guān)疾病金匱共有七處，除梅核氣、婦人熱入血室外，其病機皆與五臟陰傷有關(guān)，總以養(yǎng)陰安神立法。百合病心肺陰虛內(nèi)熱，謹(jǐn)守“滋陰”原則;防己地黃湯證，病位在心肝，心血不足，虛火擾神，風(fēng)氣太甚肝魂不安，治以補陰血，清虛熱，散風(fēng)邪;奔豚湯證，肝郁化熱傷陰，配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝陰血;臟躁甘麥大棗湯證，為情致久郁耗傷臟陰，以心脾為主;虛煩不得眠，酸棗仁湯證，為心肝陰血虧虛。

虛勞證治亦重養(yǎng)陰。仲景論治虛勞首重脈象，“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！苯沂玖颂搫诓￡幪摵完柼摰膬纱缶V領(lǐng)。本篇除第11條外，全部條文或在癥狀描述或在治法中涉及到陰虛。本篇證治的特點注重甘溫助陽，表面看來，似乎不注重扶陰，但實際上補陰是其中重要的兼治法。小建中湯針對脾胃陰陽兩虛，偏于陽虛者，在重用飴糖同時倍用芍藥;腎氣丸中六味以養(yǎng)陰涵陽，可助化氣行水。況且對虛勞病范圍的理解本不應(yīng)該局限于此篇，應(yīng)縱觀全書。比如肺痿病、消渴病、血痹病、歷節(jié)病、中風(fēng)病等均可歸為虛勞病范疇，而這些疾病的病機都與陰傷密切相關(guān)。肺痿病“重亡津液”，治用麥門冬湯;消渴病上消為氣陰兩虛，“寸口脈浮而遲，浮則為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則營氣竭”，治用白虎加人參湯，清熱益氣生津;血痹病“脈陰陽俱微”，為陽氣、陰血虧虛兼感外邪;血虛歷節(jié)病“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)”;中風(fēng)病“浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”病機為陰血虛風(fēng)中。

《金匱》中還對一些本身具有陰液丟失癥狀的疾病，進行了專篇論述，如:出血病、嘔吐病、下利病、消渴病、產(chǎn)后病篇。在這些篇章中，仲景則重點強調(diào)審因論治，即不能機械的見血止血，見嘔止嘔，也隱含了養(yǎng)陰法的運用要掌握好時機的用意。如出血病篇治療重點在審因論治，引血歸經(jīng)。選用4方中，僅在虛寒性出血黃土湯中，考慮病久傷陰血，配用地黃、阿膠養(yǎng)陰血止血;另如產(chǎn)后病第一條總論強調(diào)產(chǎn)后多陰血虧虛，故要勿忘于產(chǎn)后，而在其后的方證中則是側(cè)重于勿拘于產(chǎn)后，果斷的解表、攻下。

更加可貴的是，在與陰津損傷機制相反法的痰飲水濕類相關(guān)疾病中，仲景仍然注重養(yǎng)陰護津。如水氣病篇重點強調(diào)汗法的運用，但在第4條論“然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。”說明特殊情況下陰傷與水濕可同時存在，需注意辨析。全書中體現(xiàn)如:風(fēng)濕歷節(jié)病久傷陰，桂枝芍藥知母湯，芍藥配知母清熱養(yǎng)陰;溢飲表實熱重、風(fēng)水夾熱、皮水夾熱者重用石膏清熱保津;水熱互結(jié)傷陰，小便不利豬苓湯證;下寒上燥瓜蔞瞿麥丸證等。

3.3 防治和調(diào)護

3.3.1 防治

汗法、下法等的運用不當(dāng)會耗陰損液，變證叢生。尤其是淋病、瘡家、亡血家、下利病、痙病等陰血虛津虧之人。全書共有20余條原文論及汗下法的不當(dāng)運用會損傷陰津。尤其在第2篇就有10條，并且對因治法不當(dāng)導(dǎo)致陰津損傷的不良后果予以明示，如第7條“發(fā)其汗已，其脈如蛇?！奔礊檫^汗竭其津液，出現(xiàn)真臟脈提示預(yù)后不良。

就汗法而言，發(fā)汗顧津的觀點與《傷寒論》一致，《金匱》中再次強調(diào)凡汗法均不可使其大汗，典型的論述如論濕病當(dāng)取微汗。方證運用方面，如風(fēng)濕表虛防己黃芪湯益氣固表與發(fā)汗除濕并舉;陰虛兼表證痙病瓜蔞桂枝湯、葛根湯;黃汗病芪芍桂酒湯發(fā)汗解表散中有收，芍藥配苦酒，攝營益陰等。

至于攻下和利小便法，仲景在運用承氣湯類攻下時提出“得下止服、得下余勿服”的原則、創(chuàng)潤下法用麻子仁丸養(yǎng)陰潤燥通便，瀉下而不傷陰;痰飲病中利水要防止太過，如甘遂半夏湯中配芍藥利水育陰、水熱互結(jié)傷陰者用豬苓湯，中配阿膠滋陰生津。

3.3.2 調(diào)護

首篇論述了未病先防的觀點，即謹(jǐn)慎的調(diào)養(yǎng)，外避外邪、合理的飲食起居、勞作等令“五臟元真通常，人即安和”。既病以后要及時的治療，護理方面，如過汗后止汗之法“溫粉撲之”;食療養(yǎng)胃陰之法如白飲送服、食煮餅、勿以鹽豉、麥粥、啜熱稀粥等。