施亞軍 顧爾莉

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇南通226000）

黃疸型肝炎臨床病因多樣，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，中醫(yī)文獻(xiàn)中多有描述。傳統(tǒng)分型往往不能盡數(shù)涵蓋，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出黃疸型肝炎臨床常見(jiàn)的7個(gè)證型，其中肝膽濕熱型黃疸最為多見(jiàn)，針對(duì)各種證型，制定了相應(yīng)的協(xié)定方藥，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 中醫(yī)分型及辨證施治

1.1 濕熱兼表黃疸初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶、不思飲食，伴有惡寒發(fā)熱、頭痛身痛、乏力、苔厚膩，脈浮弦或弦數(shù)。證機(jī)多為外感濕熱疫毒，邪蘊(yùn)肌表，困遏氣機(jī)，衛(wèi)氣被郁。初病之時(shí)，一般不宜用峻猛寒涼藥物，以免損傷中焦脾胃。方選麻黃連翹赤小豆湯加減以疏表清熱，利濕退黃，常用麻黃、藿香疏表化濕，連翹、赤小豆、杏仁、茯苓、澤瀉等清熱利濕，開(kāi)宣氣機(jī)，甘草和中，如惡心嘔吐，可加橘皮、半夏等和胃止嘔。

典型病例：周某，男性，50歲，淋雨后覺(jué)惡寒發(fā)熱，頭重身痛，漸覺(jué)尿色黃，就診時(shí)見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。擬方：麻黃6 g，連翹12 g，杏仁9 g，赤小豆30 g，生姜6 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，甘草6 g。進(jìn)服3劑。復(fù)診訴癥狀改善，再加橘皮6 g，麥芽15 g，續(xù)方5劑，諸癥消退。

1.2 肝膽濕熱口干，口苦，惡心，納呆，脘腹痞滿，右脅脹悶，乏力，或身目俱黃，色澤鮮明，大便干結(jié)，小便黃赤，苔厚膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)為濕熱熏蒸，脾胃不和，肝膽失疏。此型臨床常見(jiàn)，常予茵陳蒿湯加減清熱退黃，通腑泄熱。吳又可謂“退黃以大黃為專功”，大黃與茵陳蒿合用，療效較佳。若砂石阻滯，可加金錢草、海金沙等利膽化石，惡心嘔逆明顯，加厚樸、陳皮和胃降逆。

典型病例：夏某，女性，39歲，慢性乙肝患者，近勞累后覺(jué)病情加重，黃疸加深，身目俱黃，色澤鮮明，右脅脹悶不適，大便偏干。擬方：茵陳蒿30 g，梔子15 g，大黃8 g，垂盆草30 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，車前草15 g，荊芥穗9 g，甘草6 g。5劑后黃疸漸退，但覺(jué)右脅不適，牽引背部，考慮膽石阻滯，二診調(diào)整原方，加用金錢草、海金沙、郁金，10劑后諸證改善，守方續(xù)服3劑。

1.3 疫毒發(fā)黃病急，發(fā)展快，黃疸迅速加深，深黃如金，頻嘔，尿少便結(jié)，脘腹?jié)M脹，煩躁不安，或神昏譫語(yǔ)，皮下發(fā)斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷等。舌質(zhì)紅絳，苔黃褐干燥，脈弦數(shù)或洪大。證機(jī)為濕熱蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝。究其病因病機(jī)，主要在于毒、瘀為患，毒為致病之因，瘀為病理產(chǎn)物，兩者又相互影響，互為因果，以至熱毒瘀血膠結(jié)，內(nèi)蘊(yùn)臟腑，氣機(jī)失調(diào)、腑氣不通、濁氣上沖、惡癥叢生。本病臨床死亡率較高，常予中西醫(yī)結(jié)合搶救治療，中藥多以犀角散、安宮牛黃丸等加味，可予鼻飼湯藥，或保留灌腸等多途徑給藥，往往能提高療效。

典型病例：顧某，男性，50歲，慢性乙肝病史，近來(lái)病情急劇惡化，黃疸進(jìn)行性加深，PT25 s，入院時(shí)昏不知人，診斷為慢加亞急性肝衰竭、肝性腦病，予西醫(yī)積極抗肝衰竭治療，同時(shí)予安宮牛黃丸化開(kāi)鼻飼，并予大黃煎湯保留灌腸，1 d后神智轉(zhuǎn)清，定向力、計(jì)算力逐漸改善。刻診證見(jiàn)：深度黃疸，尿少，脘腹脹滿，大量腹水，舌質(zhì)紅，苔黃褐，脈象弦數(shù)，選用犀角散合胃苓湯，并酌加少許沉香、茴香加強(qiáng)疏肝行氣，服用5劑后，小便逐漸增多，覺(jué)腹脹改善，繼續(xù)原方調(diào)治，近2個(gè)月后腹水、黃疸逐漸消退出院。

1.4 肝郁脾虛脅肋隱痛、乏力、納差，脘腹脹滿，面色萎黃，大便泄瀉，或身目發(fā)黃，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦或細(xì)。證機(jī)為黃疸日久，肝氣郁結(jié)，脾虛血虧，濕邪滯留。此病多為肝病后期，病情遷延，氣機(jī)失暢，脾失健運(yùn)，方選黃芪建中湯加減，溫中補(bǔ)虛，調(diào)養(yǎng)氣血。氣虛明顯，酌加黨參，心悸不寧，脈細(xì)弱者，加熟地黃、酸棗仁補(bǔ)血養(yǎng)心。

典型病例：張某，女性，48歲，乙肝肝硬化患者，反復(fù)肝功能異常住院，刻下面目淡晦暗不澤，肌膚淡黃，食納欠佳，肢軟乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。擬方：黃芪20 g，生姜6 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，佛手12 g，瓜蔞12 g，大棗8枚，炙甘草6 g。5劑后覺(jué)乏力改善，尿色仍黃，佐以郁金12 g，茯苓15 g，連服10余劑，黃疸逐漸消退。

1.5 寒濕困脾乏力，神疲畏寒，痞滿食少，少氣懶言，或身目俱黃，晦暗不澤或如煙熏，大便溏瀉，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉遲。證機(jī)為中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝膽失疏。本病因寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，或久病脾陽(yáng)受損，濕從寒化，寒濕瘀滯，中陽(yáng)不振，脾虛失運(yùn)，膽液為濕邪所阻，發(fā)為本病，治以茵陳術(shù)附湯加減。若脅腹疼痛，肝脾同病者，可酌加柴胡、香附以疏肝理氣。

典型病例：李某，男性，42歲，乙肝肝硬化患者，面目黃色晦暗，脘腹痞脹，納食減少，神疲畏寒，口淡，舌淡苔膩，脈沉濡。擬方：茵陳30g，黨參15g，茯苓20g，豬苓15g，澤瀉15g，白術(shù)15g，干姜6 g，附子3 g，半夏12 g，連服20劑，諸證改善，停用附子，續(xù)服20劑，黃疸消退。

1.6 痰瘀互結(jié)脘腹脹痛，痞滿不適，脅肋刺痛，痛處固定拒按，或面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉弦或滑。臨床該類患者亦多見(jiàn)，病機(jī)夾雜，治療有一定難度。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者認(rèn)為肝炎后殘留黃疸病理復(fù)雜，痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)特點(diǎn)，因此遵循關(guān)幼波老中醫(yī)“治黃必治血，血行黃易卻；治黃必化痰，痰化黃易散”的經(jīng)驗(yàn)，在立法上注重涼血化瘀、化痰通絡(luò)，以古方黛礬散加減以青黛、三七、貝母、明礬按一定比例組成，自制成退黃膠囊。另外亦常選用本院制劑退高黃湯（赤芍、黃芪、當(dāng)歸、莪術(shù)、桃仁、紅花、陳皮、茯苓等）涼血散瘀，兼以化痰通絡(luò)、扶正解毒，臨床治療急慢性肝炎、亞急性重型肝炎后的殘留黃疸，療效確切，已為臨床廣泛采用［1］。

典型病例：蔣某，男性，48歲，教師，有乙肝病史10余年，兩月前因勞累后覺(jué)乏力明顯，查肝功能異常，TBI 62 μmol/L，口服護(hù)肝片、熊去氧膽酸等黃疸未見(jiàn)明顯消退。就診時(shí)見(jiàn)身目俱黃，口苦，頭重身困，痞滿食少，偶有惡心，脅肋不適，小便黃，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。初診辨為痰濕中阻，治以茵陳四苓散加減（茵陳20 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，炒白術(shù)15 g，枳殼6 g，厚樸12 g），服方5劑。復(fù)診訴口苦稍減，仍覺(jué)乏力明顯，尿色黃不減。復(fù)查舌質(zhì)淡紅罩紫，舌邊有青紋，舌下有青筋暴露，考慮存在痰瘀互結(jié)，予退黃膠囊2 g服用，每日3次，治療1月，諸癥改善，黃疸逐漸消退。

1.7 瘀熱內(nèi)積、正虛痰阻身目俱黃，口苦，痞滿食少，惡心，神疲乏力，脅肋不適，脅下癥塊或有或無(wú)，大便溏薄，小便黃赤，舌質(zhì)淡紅罩紫，苔薄黃，脈濡緩或沉細(xì)。臨床上肝硬化殘留黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療較難，退黃膠囊治療肝硬化殘留黃疸療效并不理想，這與其組織結(jié)構(gòu)變化、肝纖維化、結(jié)節(jié)形成有關(guān)，從中醫(yī)角度分析，其存在痰瘀互結(jié)外還表現(xiàn)為邪戀正虛特點(diǎn)，降疸湯中重用赤芍涼血活血；配伍瓜蔞、僵蠶化痰通絡(luò)；佐丹參、紅花活血化瘀；加柴胡、白術(shù)、黨參、葛根疏肝健脾，益氣升陽(yáng)；茵陳蒿、金錢草、海金沙清熱化濕，解毒利膽，諸藥合用，共奏疏肝理氣、扶正解毒、化痰通絡(luò)、利膽退黃之功效，在治療肝硬化殘留黃疸時(shí)取得了較好的療效［2］。

典型病例：王某，女性，52歲，農(nóng)民，有乙肝病史20余年，肝硬化病史8年，平素覺(jué)乏力，時(shí)有腹脹、尿黃，曾多次住院，出院時(shí)黃疸均波動(dòng)在45～80 μmol/L。近日勞累后又覺(jué)神疲乏力，查肝功能明顯異常，TBI 102 μmol/L，先后予“甘草酸制劑、熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸”等積極護(hù)肝降酶、利膽退黃等治療，轉(zhuǎn)氨酶下降，但黃疸仍持續(xù)不退。診見(jiàn)：脘腹脹滿，脅肋刺痛，痛處固定，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。初擬痰瘀互結(jié)，選用退黃膠囊治療1周，但覺(jué)乏力仍有，頭重身困，大便偏溏，考慮其為長(zhǎng)期肝病，濕熱疫毒久稽不除，造成病情遷延發(fā)展，纏綿難愈，日久則脾失健運(yùn)，肝體失養(yǎng)，正氣虧虛，邪戀肝絡(luò)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，痰濁內(nèi)生，血行不暢，郁結(jié)成瘀，病機(jī)屬瘀、熱、痰、虛并存，予降疸湯治療10劑覺(jué)癥狀改善，1個(gè)月后黃疸逐漸下降。

2 討論

各種肝炎肝硬化導(dǎo)致的黃疸臨床常見(jiàn)，目前西醫(yī)的治療普遍沿用中醫(yī)活血化瘀、利膽退黃的思路，但效果不夠理想，而中醫(yī)辨證施治往往有較好的療效。本病既有陽(yáng)黃濕熱殘留、瘀熱未清而陰津已傷的特點(diǎn)，又有陰黃正氣不足、脾胃虧虛、升發(fā)無(wú)力的表現(xiàn)，其病機(jī)多由于濕熱之邪羈留，蘊(yùn)結(jié)脾胃肝膽，日久瘀阻血脈，脾胃失運(yùn)，肝膽失疏，加之疾病早期往往過(guò)用寒涼清解治療而損傷中焦脾胃，脾運(yùn)失司而致痰濁內(nèi)生，終致痰瘀互阻、邪戀正虛而黃疸難除。故臨床診治時(shí)應(yīng)注意：（1）緊扣濕熱為患，重視從血治之；（2）重視痰、瘀在難治性殘留黃疸中的地位；（3）重視調(diào)理脾胃，臨床上治療黃疸時(shí)單純疏肝利膽往往收不到良好的療效，應(yīng)重視恢復(fù)脾運(yùn)，顧護(hù)胃氣，使之濕熱余邪非但無(wú)藏身之處，且又無(wú)由以生；（4）多途徑給藥，鼻飼、保留灌腸、臍療、經(jīng)穴注射等多種治療方法 聯(lián)用，是提高療效的重要措施。總之，對(duì)于難治性殘留黃疸的治療方法 可采用痰瘀同治、標(biāo)本兼治、內(nèi)外合治。

［1］ 陳鳴鳴，李民，王陸軍，等.退高黃湯治療各種證型重度黃疸型肝炎臨床觀察［J］.中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志，2004，18（6）：755-756.

［2］ 顧爾莉，李民，衛(wèi)榮如.降疸湯治療肝炎后肝硬化殘留黃疸45例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2006，38（3）：45-46.