楊彩虹 曹立虎 李 娟 羊 梅 高曉斐 指導(dǎo) 岳仁宋

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

急性膽管炎一般是由細(xì)菌感染所致的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，臨床以腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腹膜刺激癥狀為主要表現(xiàn)。若膽道內(nèi)感染較重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克，目前臨床主要運(yùn)用手術(shù)和抗生素治療［1］。導(dǎo)師岳仁宋教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療1例糖尿病合并急性膽管炎患者取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病 例

黃某，男性，76歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，黃疸伴體質(zhì)量下降1周”于2012年4月11日入院?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，先后以降糖藥及胰島素治療，血糖波動(dòng)大。1周前，無明顯誘因全身發(fā)黃，消瘦明顯（體質(zhì)量下降約5 kg），伴上腹脹痛，嘔吐，自行服藥病情未緩解。入院癥見：鞏膜及全身皮膚發(fā)黃，黃色晦暗，上腹脹痛，惡心，口干口苦，不思飲食，小便黃，大便干，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉緊。既往有高血壓病史20年，入院BP 160/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），2 年前因化膿性膽管炎、膽石癥行手術(shù)治療。查體：全身皮膚、鞏膜黃染；右上腹壓痛、反跳痛，墨菲氏征（+），肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音（-）。尿常規(guī)：深黃色，膽紅素（++），葡萄糖（+++），尿膽原 13.4 μmol/L；生化：葡萄糖19.37 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）75 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）43 U/L，堿性磷酸酶（AKP）333 U/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶 （GGT）769 U/L， 總膽紅素 125.8 μmol/L， 直接膽紅素102.7 μmol/L，間接膽紅素 23.1 μmol/L。 腹部 CT：肝右后葉病灶考慮血管瘤，左右肝管及肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張。西醫(yī)診斷：（1）黃疸原因待查；（2）2 型糖尿??；（3）高血壓病 2 級(jí)。 中醫(yī)診斷：（1）黃疸（陰黃）；（2）消渴病，證屬寒濕蘊(yùn)結(jié)。用大黃附子湯合香砂六君子湯加減以溫化寒濕、健脾益氣。方藥：熟大黃、熟附片（先煎1 h）、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、黃連、紫蘇梗、陳皮各 15 g，黨參 30 g，木香、砂仁、炮姜各10 g，炙甘草6 g。3劑，水煎服，每日1劑。予以胰島素控制血糖，貝那普利控制血壓。二診黃疸減輕，小便顏色轉(zhuǎn)清，復(fù)查總膽紅素89.6μmol/L，直接膽紅素64.2μmol/L，間接膽紅素25.4 μmol/L?；颊邜盒拿黠@，腹痛減輕，上方加吳茱萸、公丁香各5 g，以溫胃止嘔、茵陳、荷葉、羌活魚、隔山撬各15 g，利濕退黃、和胃止痛。3劑后嘔吐，上腹脹痛，口干口苦明顯好轉(zhuǎn)，納食增加，復(fù)查總膽紅素40.6μmol/L，直接膽紅素34.5μmol/L，間接膽紅素6.1 μmol/L。此時(shí)患者全身發(fā)黃明顯減輕，神疲少力，舌紅稍暗，苔薄白膩。改為補(bǔ)中益氣湯合茵陳術(shù)附湯以溫中健脾，和胃化濕。方藥：黃芪、黨參各30 g，升麻、醋炒柴胡各10 g，當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮、茵陳、熟大黃、熟附片（先煎 1 h）、隔山撬、羌活魚各15 g，吳茱萸、公丁香各5 g，炙甘草6 g。3劑，水煎服，每日1劑。四診黃疸消退大半，精神好轉(zhuǎn)，小便清亮，復(fù)查總膽紅素 21.1 μmol/L，直接膽紅素 12.3 μmol/L，間接膽紅素8.8 μmol/L。繼以原方服用6劑后黃疸完全消退，體質(zhì)量增長3 kg，復(fù)查膽紅素正常，血糖血壓穩(wěn)定出院。

2 討 論

患者入院后排除了膽道器質(zhì)性梗阻、肝臟腫瘤的可能，結(jié)合其化膿性膽管炎病史、臨床表現(xiàn)及外科會(huì)診考慮診斷為急性膽管炎。擬行胰膽管逆行造影（ERCP）以明確診斷，外科會(huì)診表示患者年事已高且伴有糖尿病、高血壓不能耐受，建議保守治療。整個(gè)治療都是在岳仁宋教授指導(dǎo)下完成的，岳教授認(rèn)為，本例患者之黃疸當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“陰黃”的范疇?！蹲C治指南》云“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化濕，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，滋于肌膚，色如熏黃”。即陰黃多因寒濕阻遏，脾陽不振所致，為虛實(shí)夾雜之證?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》云“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。本案初起以邪實(shí)為主，首當(dāng)驅(qū)邪，兼以扶正。方選大黃附子湯合香砂六君子湯加減以溫化寒濕、健脾益氣。方中大黃附子湯溫里散寒，和胃止痛，香砂六君子湯益氣健脾。6劑后黃疸明顯減輕，膽紅素值降至入院時(shí)的1/3，此時(shí)邪氣大勢已去，正虛為主，方選補(bǔ)中益氣湯合茵陳術(shù)附湯加減以溫中健脾、和胃化濕。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益脾氣，助脾氣健旺，水濕運(yùn)行正常，茵陳術(shù)附湯溫里散寒，祛濕退黃。步步為營，切中病情發(fā)展的每個(gè)階段，故收良效。

本例患者未使用針對黃疸或肝損害的西藥，導(dǎo)師岳仁宋教授運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論辨證論治取得滿意效果—患者前后共進(jìn)中藥15劑黃疸即完全消退，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶等輔查指標(biāo)降至正常，說明中醫(yī)藥在治療急性膽管炎方面有很大優(yōu)勢，值得繼承和發(fā)揚(yáng)。

［1］高秀蘭，戴奎歆.清膽通郁湯治療急性膽管炎的臨床研究［J］.四川中醫(yī)，2010，28（1）：58-60.