葛海福

膽囊結石是誘發(fā)膽囊癌的一個重要因素，但如何判斷有結石的膽囊是否存在癌前病變或已經(jīng)癌變尚缺乏標準。近年來的相關研究資料對膽囊結石致癌的機制及高危因素有了進一步的認識。膽囊癌70%～80%以上合并有膽囊結石，多發(fā)生于50歲以上的中老年患者，女性多于男性(2.5～3)。膽囊結石與膽囊癌的病因學之間的關系尚不很明確，可能由于結石的長期刺激及膽囊黏膜的慢性炎癥改變，或膽汁中的致癌物質使黏膜上皮發(fā)生突變成癌，也有可能是由于膽囊結石使膽囊黏膜上皮長期處于損傷－修復交替的過程中，這樣的過程容易使上皮異型化，進而成癌。本文總結筆者所在醫(yī)院近年來收治的膽囊癌病例共66例，結合文獻進行回顧性臨床分析，旨在研究膽囊癌與膽囊結石之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2005年6月－2010年7月共收治66例原發(fā)性膽囊癌患者，其中男14例，女52例，男女比例為1:3，年齡34～89歲，平均63.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組66例病例中以“膽囊炎”入院有27例，占40.9%(27/66)，以“阻塞性黃疸”入院者 21例占31.8%(21/66)，以“膽囊癌”入院者13例，占19.7%(13/66)，以其它疾病入院者5例，占7.5%(5/66)。本組術前診斷率為48.5%(32/52)。多大數(shù)患者常表現(xiàn)有長時間的膽石癥史，病程往往在五年以上，長期反復發(fā)作，經(jīng)保守治療后可緩解，但近期常表現(xiàn)為疼痛持續(xù)，保守治療效果差等，且癥狀逐漸加重。

1.3 方法 對66例病例的臨床特點加以分析。

2 結果

所有患者均行外科手術或者腹腔鏡手術治療，活檢或切除組織病理學檢查大部分為腺癌，占83.8%，其它為未分化腺癌、乳狀腺癌等。全組合并膽囊結石者48例，占72.7%。其中合并單發(fā)結石17例，多發(fā)結石31例。其中結石最大直徑＜1 cm的8例，1～1.9 cm的10例，2～2.9 cm的20例，＞3 cm的10例。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌發(fā)病在我國占消化道腫瘤5～6位，居膽道腫瘤的首位。流行病學分析表明了膽囊癌與膽囊結石有密切的關系。國內(nèi)資料報道膽囊癌合并結石者占20%～82.6%，國外為54% ～100%。Zatonski等[1]分析了膽囊癌的高危因素，發(fā)現(xiàn)其均為膽石發(fā)病的高危因素。Lowenfels的研究將有無膽囊結石的人群中膽囊癌的患病率加以對比，發(fā)現(xiàn)有結石者的患病率為無結石者的29.9倍。本組資料顯示，全組合并膽囊結石者48例，占72.7%。說明結石雖不是致癌因子，但其在膽囊癌形成過程中的作用是顯然的。有關研究已證明，膽囊黏膜的不典型增生與膽囊癌高度相關，而結石的存在正是這種損害的重要誘因。有結石的膽囊常伴有黏膜上皮化生、增生、不典型增生等改變。觀察結果提示:(1)各型單純增生存在于膽石病或膽囊炎的黏膜中;(2)不典型增生和癌發(fā)生于單純增生的背景上;(3)原位癌伴有各級不典型增生;(4)浸潤癌伴有原位癌和重度不典型增生;(5)單純增生、不典型增生、原位癌及浸潤癌平均年齡顯示有遞增規(guī)律，提示病變隨年齡的增長而發(fā)展，從不典型增生發(fā)展到原位癌需5～10年時間，表明癌變與結石的慢性刺激有關。Henson等[2]報道200例因膽石病或膽囊炎切除標本中，發(fā)現(xiàn)83%有上皮增生，13.5%為不典型增生，3.5%為原位癌。一般認為，不典型增生，特別是中度和重度增生者，有癌變的可能，是一種重要的癌前病變，Albores等[3]認為，膽石癥或膽囊炎所出現(xiàn)的一系列上皮細胞病理改變:增生、不典型增生和原位癌，代表膽囊癌前病變，并指出這些病理變化發(fā)展的過程是少數(shù)增生發(fā)展為不典型增生，隨著時間的推移，有相當多數(shù)的不典型增生發(fā)展為原位癌，以至大多數(shù)原位癌發(fā)展為浸潤癌，指出不典型增生發(fā)展為原位癌以及發(fā)展為浸潤癌，大約需要5～10年的時間，在此期間，若能給膽石患者用膽囊收縮素或利膽藥使膽囊收縮，直接從膽總管收集膽汁作細胞學檢查，則可診斷不典型增生和原位癌。早期診斷困難是造成膽囊癌預后極差的重要原因，加強對膽囊結石致癌的高危因素的認識和研究，是膽囊癌二級預防的關鍵，具有重要意義。膽囊結石長期刺激膽囊黏膜使其通過單純增生、不典型增生、原位癌等一系列變化，最后形成浸潤癌。但這一過程大約需要5～10年，這一結果說明，在這個時間段，對一些高危膽囊結石患者進行預防性膽囊切除是非常必要的，膽囊切除是預防結石性慢性膽囊炎癌變有效方法，可降低膽囊癌的發(fā)病率。

[1]Zatonski W A，Boyle P.Epidemiologic aspects of gallbladder cancer:a case control study of SEARCH program of international agency for research on cancer[J].J Natl Cancer Inst，2007，89(9):1132 －1138.

[2]Henson D E，Albores－Saavedra J.Carcinoma of the gallbladder:Histologic types，stage of disease，grade and survival rates[J].Cancer，2002，70(11):1493 －1497.

[3]Albores－Saavedra，Calvo A.Risk factors for gallbladder cancer:aninternational collaborative case control study[J].Cancer，2006，78(3):151－156.