李高華 王翠琴

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院，遼寧 撫順 113008）

1 臨床資料

1.1 一般臨床資料

男6例，女2例。發(fā)病年齡43～75歲，平均65.6歲。既往患高血壓病5例，糖尿病4例，腦血管病4例，吸煙4例，冠心病5例，心房纖顫2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

活動(dòng)中起病6例，靜止?fàn)顟B(tài)下起病2例。8例均有眩暈，頭痛6例，小腦共濟(jì)失調(diào)5例，聲音嘶啞3例，同側(cè)面部感覺(jué)減退1例，對(duì)側(cè)軀體感覺(jué)障礙1例，交叉性感覺(jué)障礙1例，同側(cè)Horner征1例，一過(guò)性意識(shí)障礙1例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者頭顱CT檢查示小腦半球后下部梗死2例，其余6例及腦干均未見(jiàn)異常。頭顱MRI小腦半球后下部梗死5例，合并延髓梗死1例，雙側(cè)小腦半球后下部梗死1例，單純延髓梗死2例。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）同側(cè)小腦后下動(dòng)脈閉塞7例，雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈閉塞1例，合并同側(cè)椎動(dòng)脈閉塞2例，椎動(dòng)脈剝離1例，一側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄2例，雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄1例，基底動(dòng)脈起始段狹窄1例。

1.4 預(yù)后

經(jīng)改善腦循環(huán)、抗血小板、降纖、降顱壓對(duì)癥治療后，7例臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，日常生活不受限，僅留有輕度眩暈、感覺(jué)障礙后遺癥，1例（雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄）仍有明顯陣發(fā)性眩暈，1個(gè)月后行支架植入（狹窄明顯達(dá)85%），癥狀緩解。

2 討 論

2.1 小腦后下動(dòng)脈解剖及其閉塞的臨床表現(xiàn)

小腦后下動(dòng)脈（PICA）是椎動(dòng)脈分支中變異最多的動(dòng)脈，可發(fā)自基底動(dòng)脈或一側(cè)椎動(dòng)脈，或自基底動(dòng)脈發(fā)出2支PICA。PICA與小腦前下動(dòng)脈的分布范圍呈互補(bǔ)性。因此，很多PICA分布區(qū)梗死實(shí)際上是椎動(dòng)脈病變所致[1]。PICA分布區(qū)梗死有四種臨床表現(xiàn)形式：①無(wú)癥狀性梗死；②延髓受累可出現(xiàn)完全性或不完全性Wallenberg綜合征；③PICA遠(yuǎn)端分支（如一側(cè)內(nèi)側(cè)支）閉塞可引起小腦后內(nèi)側(cè)基底部孤立性梗死，單純表現(xiàn)為持久的眩暈及側(cè)沖。當(dāng)雙側(cè)PICA內(nèi)側(cè)支閉塞（一側(cè)PICA發(fā)育不良由對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈供血，梗死累及蚓部和兩側(cè)小腦的連接區(qū)）時(shí)，除出現(xiàn)與軀體活動(dòng)相關(guān)的、持久的眩暈、頻繁惡心嘔吐和平衡障礙外，還伴有軀干后傾、闊基步態(tài)以及水平或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫。致命的大面積小腦梗死常伴有腦干受壓及急性梗阻性腦積水。

2.2 小腦后下動(dòng)脈梗死診斷的影像學(xué)特征

PICA閉塞CT表現(xiàn)多數(shù)不敏感，本組患者只有25%CT表現(xiàn)腦半球后下部梗死。MRI敏感性強(qiáng)，本組患者頭顱MRI均見(jiàn)PICA區(qū)腦梗死，即小腦半球后下部梗死和/或延髓梗死。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）為診斷PICA閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)明確病因亦提供較大幫助。本組患者DSA表現(xiàn)同側(cè)PICA閉塞6例，雙側(cè)PICA閉塞2例，合并同側(cè)椎動(dòng)脈閉塞2例，椎動(dòng)脈剝離1例，一側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄2例，雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄1例，基底動(dòng)脈起始段狹窄1例。

2.3 病因

早年對(duì)P ICA 梗死形成原因的研究主要基于尸解資料，目前則通過(guò)血管造影或磁共振血管造影手段來(lái)尋找其原因，結(jié)果都證實(shí)P ICA梗死的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化[2]。本組患者高血壓、糖尿病占了較高的比例，7個(gè)病例至少均占有高血壓、糖尿病、冠心病等3個(gè)重要危險(xiǎn)因素之一，并且腦血管造影大部分合并椎動(dòng)脈/基底動(dòng)脈狹窄，提示動(dòng)脈粥樣硬化為主要原因。本組患者有75%在活動(dòng)中起病，多數(shù)患者存在動(dòng)脈斑塊，25%有心房顫動(dòng)病史，因此栓塞（包括動(dòng)脈一動(dòng)脈性栓塞和心源性栓塞）也是PICA梗死的重要原因[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道PICA型小腦梗死的最主要形成方式是來(lái)源于心臟或大動(dòng)脈的栓子栓塞[4]，與本研究結(jié)果一致。本組患者其中一例43歲女性DSA提示椎動(dòng)脈剝離，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，說(shuō)明椎動(dòng)脈剝離也是PICA梗死的少見(jiàn)病因，特別是年輕女性、無(wú)其他動(dòng)脈硬化或栓塞的危險(xiǎn)因素，應(yīng)高度懷疑此種病因。

2.4 預(yù)后

PICA梗死預(yù)后良好。本組7例患者經(jīng)過(guò)保守治療后恢復(fù)到生活自理水平，1例經(jīng)過(guò)保守治療后仍有明顯陣發(fā)性眩暈，1個(gè)月后行支架植入，癥狀緩解。預(yù)后良好的原因主要是P ICA 梗死多為局限性損害，并且無(wú)明顯肢體癱瘓，如果不發(fā)生腦干受壓及急性梗阻性腦積水，進(jìn)而危及生命，則預(yù)后良好。大面積小腦梗死一旦出現(xiàn)繼發(fā)性腦干受壓及急性梗阻性腦積水征兆和意識(shí)障礙時(shí)，即應(yīng)積極采取手術(shù)干預(yù)，挽救患者生命。

[1]陳光輝,饒明俐.小腦梗死的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2000,13(6):404-407.

[2]Amarenco P,Hauw JJ.Cerebellar infarction in the territory of the anterior and inferior cerebellar artery: a clinicopathological study of 20 cases[J].Brain,1990,113(Pt 1):139 -155.

[3]王中原.無(wú)共濟(jì)失調(diào)小腦梗死12例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008,16(5):617-619.

[4]Lee H,Sohn SI,Cho YW,et a1.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo:Frequency and vascular topographical patterns[J].Neurology,2006,67(7):1178-1183.