李 陽，杜 萍，楊 威，常運立，楊 放

(第二軍醫(yī)大學人文社科部，上海 200433，celiabaiy@126.com)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個系統(tǒng)工程，既需要政策法規(guī)的規(guī)范與導向，更需要醫(yī)學倫理精神的辯護與推進。21世紀之初，中美兩國的新醫(yī)改幾乎同時進行，而兩國醫(yī)學倫理精神的差異導致了不同的醫(yī)改歷程，為今天審視我國的醫(yī)療保障制度改革提供了獨特的視角。

1 中美醫(yī)學倫理精神的淵源

1.1 中國傳統(tǒng)醫(yī)學倫理精神

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“非其人勿教，非其真勿授”，習醫(yī)之人非“仁”不可，醫(yī)術被尊稱為“仁術”。隨著儒家學說成為傳統(tǒng)文化中的主流思想，中醫(yī)的倫理精神也逐漸與之相融為一，要求習醫(yī)之人必須擁有“愛人”、“恒德”的道德修養(yǎng)。學醫(yī)之人以天下為己任，上以君親忠孝為責，下以普生慈悲為任。這種對于圣賢之助的愿望也演變?yōu)閷抑?君主之助)，即社會福利的期待與青睞。除了這種緊密的醫(yī)患關系，在醫(yī)療實踐中，傳統(tǒng)中醫(yī)也強調(diào)天人合一、行神相即和知行合一的觀念，將神與形相合，身與心相即，知與行統(tǒng)一。在整個從醫(yī)的過程中，從醫(yī)者的道德自覺發(fā)揮了相當重要的作用。良好的道德甚至成為與病魔抗爭的強大武器。［1］這樣的醫(yī)學是不計名利的醫(yī)學，是與天地自然求和諧的醫(yī)學，是道德自省貫穿始終的醫(yī)學。

1.2 美國醫(yī)學倫理精神溯源

美國文化崇尚個人奮斗、尊重個人權利。在美國人看來，個人的力量是美好未來無窮的源泉。［2］與中國人對家、國的依賴不同，美國人堅信，每個人都可以通過自身的努力戰(zhàn)勝貧困。美國人堅信自助者天助。在社會關系、國家治理中，人們相信法律才是最嚴謹、嚴明、公正的。這一點也體現(xiàn)在醫(yī)學職業(yè)的發(fā)展中。醫(yī)師遵從法律化的道德規(guī)則(以《希波克拉底誓詞》為代表)，要求醫(yī)師應“以純潔與神圣之精神，盡自己的能力與判斷力為病人謀利益，并且要時刻檢束自己的行為，不給病人造成傷害”。

1.3 中美醫(yī)學倫理精神比較分析

中國自古崇尚“大同”。在醫(yī)學實踐中，濟世為民的追求和官方自上而下的力量發(fā)揮了重要作用。歷朝政府或各級機構皆有醫(yī)療保障之說，或派遣醫(yī)療特使前往病區(qū)巡診，或定期或在災難之時向民眾派送藥品，或特設醫(yī)療機構為民眾看病。雖然在封建社會，這些自上而下的舉措從根本上講是政治需要，是政府穩(wěn)定民心之策略，但另一方面，經(jīng)久的醫(yī)療保障措施已在歷史長河中形成一種傳統(tǒng)。［3］

而在美國社會的傳統(tǒng)倫理精神中，個人的自由權利是神圣不可侵犯的。他們信奉社會達爾文主義，相信優(yōu)勝劣汰的自然法則同樣適用于社會生活，而社會生活本身就是優(yōu)勝劣汰的過程，人們只有通過自身的努力奮斗才能擺脫貧困，獲得財富和自由。從總體上說，人們更注重個人責任，也更加信任個人在市場競爭中所作出的選擇，因此而更加青睞商業(yè)醫(yī)療保險。

2 近現(xiàn)代中美醫(yī)療保障制度創(chuàng)建及其倫理訴求

2.1 中國近現(xiàn)代思潮變遷與醫(yī)療服務保障的創(chuàng)始

社會主義制度在中國的建立，開辟了中華民族的復興之路。新中國成立以來，為了保障人民切身利益的有效實現(xiàn)，國家亦偏向“計劃式”的進行全面或局部的醫(yī)療制度改革，但其落實到實際生活中時，卻因為物質(zhì)條件的限制而無法使廣大人民群眾享受到充分的醫(yī)療保障。改革開放后，我國由計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟，市場機制逐步被引入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)療機構逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳麧櫈閷虻氖袌鲋黧w，進而出現(xiàn)了老百姓“看病難”、“看病貴”，醫(yī)生道德滑坡，醫(yī)患關系惡化等現(xiàn)象，嚴重影響老百姓的生命健康維護。

2.2 美國近代醫(yī)療保障制度的建立歷程

19世紀上半葉以來，美國頻頻發(fā)生的經(jīng)濟危機給歷代美國政府敲響了警鐘，促進有識之士提出改革方案。在眾多的經(jīng)濟危機解決方案中，醫(yī)療保障制度受到了歷屆美國總統(tǒng)的認同，但施行路途可謂一波三折。直到1965年，時任美國總統(tǒng)的林登·約翰遜才終于成功地為貧困人群和殘疾人士設立了公共醫(yī)療補助機制(medicaid)及為年齡在65歲以上的老年人設立了政府醫(yī)療保險制度。然而，大多數(shù)國會醫(yī)改提議仍因故擱淺。至今，美國成為了全世界唯一一個尚未推行全民醫(yī)保的發(fā)達國家，而作為美國公眾醫(yī)療保障支撐的商業(yè)醫(yī)療保障覆蓋率也是逐年下降，形勢不容樂觀。

2.3 比較分析

總結中國醫(yī)療保障體制改革不成功的根源，一方面在于“公平與效率偏重式的發(fā)展思維以及供給與效率殘缺式的發(fā)展模式”［4］在醫(yī)療制度調(diào)整上的缺陷;另一方面，醫(yī)學倫理精神的缺失也影響醫(yī)療保障體制改革的順利進行。在市場經(jīng)濟的發(fā)展過程中，經(jīng)濟利益的追求使人們忽略了傳統(tǒng)文化的傳承與創(chuàng)新，傳統(tǒng)的集體主義價值觀、公益性的醫(yī)學精神也在逐利中偏失。

美國的醫(yī)改也是問題重重。雖然由于國內(nèi)外形勢影響，由政府主導的美國醫(yī)療保障制度擴展取得了一定成績，但很大程度上，并不是文化驅(qū)使，而是經(jīng)濟、政治和社會壓力之下的被動選擇。［5］歷次經(jīng)濟危機導致沉重的財政負債給政府以巨大壓力;醫(yī)改方案往往代表著其執(zhí)政方利益訴求而難以平衡各利益集團需求;更重要的是自由主義的傳統(tǒng)倫理精神并不贊同由國家來主導個人利益的實現(xiàn)和保障。雖然全民醫(yī)保對于貧困人群、老人、小孩和殘疾人士有著明顯的優(yōu)勢，但大多數(shù)美國人有能力購買而且已經(jīng)擁有自身的商業(yè)醫(yī)保。多數(shù)美國人排斥有礙個人選擇權利實現(xiàn)的國家代替，認為這是一種政府干預甚至是意識形態(tài)的干預，而青睞于市場自動調(diào)節(jié)的社會經(jīng)濟體制。

3 爭論中的“新醫(yī)改”

3.1 中國的新醫(yī)改

傳統(tǒng)醫(yī)改模式不成功的教訓告訴我們，在中國特色的社會主義市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療保障體系的建立需要在福利性與商業(yè)性中尋求公平與效率的兼顧機制，才能確保改革的有效實施和順利進行。新醫(yī)改堅持“以人為本”的倫理精神，以建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度為目標，全面建設公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系以及藥品保障供應體系;在各項支撐機制上，也提出了相應的配套措施。經(jīng)過三年改革，初步形成了以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補充的中國特色醫(yī)保制度體系。［6］但是不可否認的是，政策執(zhí)行偏差、衛(wèi)生資源配置不合理、藥品價格虛高等現(xiàn)象嚴重影響了新醫(yī)改的正常進行和最終效果。

3.2 美國的“奧巴馬醫(yī)改”

進入21世紀，美國的以商業(yè)醫(yī)療保險為主、社會保險為輔的模式已滿足不了社會的需求。作為世界上唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達國家，美國在巨大的國際國內(nèi)壓力之下，不得不考慮推進醫(yī)療保障制度的再一度改革進程。美國新醫(yī)改的目標是使95%的美國民眾擁有醫(yī)療保險。他們通過提供資金、稅收抵免等為數(shù)百萬工薪家庭和小型企業(yè)主降低保險成本;通過現(xiàn)金支付封頂和全民免費預防保健等減少家庭衛(wèi)生保健的開支。新醫(yī)改強化保險公司的社會責任，制定明確的規(guī)章制度，治理保險行業(yè)的混亂狀況，使商業(yè)保險得以規(guī)范運行和得到有效監(jiān)督。改革還填補了聯(lián)邦醫(yī)療保險的某些空缺。同時，法案通過提供獎學金和貸款償還計劃等綜合措施增加農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)務工作者、公共衛(wèi)生專業(yè)人員的供給，保障居民的初級醫(yī)療保健服務。由此也帶了相應的經(jīng)濟效益，刺激稅收收入，通過監(jiān)管杜絕醫(yī)療資源浪費、欺詐，降低醫(yī)療成本。［7］但是，以“全民醫(yī)療”為目標的美國新醫(yī)改并不如想象的那么順利。奧巴馬政府的醫(yī)療保障體制改革由于涉及眾多利益集團的既得利益遭到了巨大的阻撓，龐大資金缺口更成為了阻礙醫(yī)改進程的絆腳石。從根本上說，大多數(shù)的美國民眾對于政府主導的醫(yī)療福利并無信心。

3.3 比較分析

縱觀中國的醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，我們在科學發(fā)展觀和“以人為本”倫理精神指引下取得了可喜的成就。自從2009年醫(yī)改至今，中國在短時間內(nèi)基本實現(xiàn)了醫(yī)保的全民覆蓋，并把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，其成效世界矚目。但是，看到成績的同時，也應該正視醫(yī)改過程中的不容忽視的問題，例如作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的最大利益相關者的患者，并沒有直接出場的機會。他們在醫(yī)改方案的制定和實施過程中一直處于“被代表”的地位?；颊呃鏌o法直接表達出來，在政策的實踐過程中就難以無偏差地實施醫(yī)療保障體制改革。［8］

同時，美國在“草根民主”與“精英民主”、個人財產(chǎn)與社會利益、市場作用與政府功能較量的全民醫(yī)改中，個人與家庭受到了巨大的影響，眾多企業(yè)更是因為醫(yī)改而必須承擔醫(yī)保費用帶來的巨大壓力。聯(lián)邦政府能否獲得大多數(shù)人的認同仍然是個疑問。美國尊重個人利益的文化傳統(tǒng)和倫理精神也存在著缺陷。他們往往因為出于個人或集團的利益而置公共的“善”于不顧，而各私利之間的競爭和分化也使其缺少外在的公平機制來進行彌補。2009年，美國申請破產(chǎn)的家庭中，62.1%的家庭首要財務問題來源為醫(yī)療費用過高。美國新醫(yī)改的道路仍然任重而道遠。

4 結語

醫(yī)療保障制度的建立是復雜的系統(tǒng)工程，都有其深刻的文化背景和社會根源。通過中美兩國醫(yī)學倫理精神與醫(yī)療保障制度之間的比較，不難發(fā)現(xiàn)，不同文化下的醫(yī)學倫理精神，對醫(yī)療保障制度可以產(chǎn)生不同的作用。我國以整體性和公益性為核心的醫(yī)學倫理精神為醫(yī)療保障體系的建立提供了良好的倫理支撐;而美國以尊重個人利益為中心的醫(yī)學倫理精神無形中則影響了其醫(yī)療保障制度的發(fā)展。從醫(yī)學倫理精神的角度剖析醫(yī)改問題，是為了加快我國醫(yī)改進程、強化政府醫(yī)療衛(wèi)生職責、引導醫(yī)療體系的公益性建設、促進農(nóng)村及其他弱勢群體的醫(yī)療保障。我國自實施新醫(yī)改以來，取得了顯著的成績，明確了改革思路，積累了有益經(jīng)驗，初步建立了全民基本醫(yī)保制度框架。但是，在實踐中還存在一些亟待解決的問題，還需不斷深化醫(yī)療體制改革，繼續(xù)探索和完善我國的醫(yī)療保障制度。

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