武金淑

河北省三河市人口和計劃生育局(065200)

子宮肌壁間妊娠雖然罕見，但后果嚴重，甚至危及生命，本文報告子宮肌壁間妊娠2例，旨在引起同行警惕。

1 臨床資料

例1:26歲，G3P0，主訴停經(jīng)60余天，下腹部疼痛4h加重，伴頭暈1h，于2005年10月20日入院。近兩年人工流產(chǎn)1次，藥物流產(chǎn)1次。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)時間2005年7月29日。停經(jīng)后有早孕反應(yīng)，尿妊娠試驗陽性，未行B超檢查。入院查體:T 38.5℃，P 108 次/min，BP 9.33/5.33kPa(70/40mmHg)，貧血貌，全腹壓痛，移動性濁音(+)。婦科檢查:宮頸著色，舉痛(+);無陰道流血;后穹隆飽滿觸痛;子宮增大，孕50d大小，漂浮感，壓痛劇烈;雙附件未見異常。腹部B超檢查:盆腹腔可見大量無回聲暗區(qū)，最大暗區(qū)深5.4㎝ ，子宮形態(tài)不規(guī)則，實質(zhì)回聲明顯不均勻，左宮角處可見弱回聲中斷，局部外突一直徑3.3cm，不規(guī)則中等回聲區(qū)，內(nèi)見胎芽回聲，但未見原始心管搏動，子宮大小7.0cm×6.2cm ×5.8cm，雙側(cè)卵巢探查不清，超聲引導(dǎo)下腹穿，抽出不凝血6ml，提示:①盆腹腔大量出血;②左側(cè)宮角妊娠破裂，胚胎停止發(fā)育，在抗休克治療的同時，立即行開腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量積血及血塊2 000ml，子宮如孕50余天大小，子宮底略偏左，可見長約2.8cm破裂口，與宮腔不相通，破口處有活動性出血流向腹腔，破口處的子宮肌壁組織質(zhì)脆，腹腔內(nèi)可見完整胎囊，內(nèi)可見一長約0.7cm胎芽，通過臍帶與游離在腹腔內(nèi)的胎盤相連。雙側(cè)附件正常，清除妊娠物，子宮破裂口處質(zhì)脆樣組織送病理檢查，修補子宮破裂口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后7d痊愈。病理診斷:子宮肌壁間妊娠。

例2:32歲，G4P2，停經(jīng)48d，尿妊娠試驗陽性，要求終止妊娠。腹式B超提示:宮內(nèi)妊娠，妊娠囊1.5cm×0.9cm，行藥物流產(chǎn)術(shù)?？诜追撬就偭?50mg，48h后口服米索前列醇片600μg。服藥后40min有輕微下腹墜痛，持續(xù)2.5h緩解，無陰道流血，未見絨毛胎囊排出。入院觀察，5d后腹部B超復(fù)查，妊娠囊增大2.1cm×1.3cm，囊內(nèi)可見胎心、胎芽反射。在B超監(jiān)測下行人工流產(chǎn)術(shù)，吸宮器械無法接觸孕囊。行陰式彩超檢查，見妊娠囊位于子宮左前壁近宮底處，與宮腔反射線不在同一條水平線上，囊壁距子宮內(nèi)膜層0.4cm，囊周血運豐富。診斷:子宮壁間妊娠，行病灶切除術(shù)及子宮修補術(shù)，術(shù)后7d痊愈。病理診斷:子宮肌壁間妊娠。

2 討論

子宮肌壁間妊娠是一種罕見的異位妊娠，又稱子宮漿肌層妊娠，指妊娠組織位于子宮肌層內(nèi)，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管管腔均不通。子宮肌壁間妊娠的發(fā)生機理可能是，孕卵種植在沿子宮內(nèi)膜向子宮肌層延伸的內(nèi)膜腺體上，或胚胎滋養(yǎng)層溶解蛻膜，侵蝕肌壁，也可能是孕卵外游，在子宮漿膜層種植再侵入肌層所致。其發(fā)生與以下因素有關(guān)［1］:①有多次宮腔操作史或有剖宮產(chǎn)史致子宮內(nèi)膜損傷，使孕囊自子宮內(nèi)膜完全植入到子宮肌壁間;②盆腹腔炎癥或子宮漿膜炎癥使部分子宮漿膜破壞，形成缺損，受精卵游離出輸卵管后，游走于盆腔中，并從子宮漿膜缺損處植入肌層內(nèi);③體外受精－胚胎移植中若胚胎移植困難，將胚胎植入子宮肌層;④子宮內(nèi)膜異位癥患者胚胎可隨異位子宮內(nèi)膜進入子宮肌層。

子宮肌壁間妊娠早孕時與其它妊娠相似，未破裂時無明顯腹痛。人工流產(chǎn)吸出物中無絨毛組織。B超監(jiān)測下，吸宮器械無法接觸到孕囊，陰式彩超常可明顯探到宮腔反射線與胎囊之間和胎囊與子宮漿膜層之間的距離，并可發(fā)現(xiàn)妊娠囊與宮腔不在同一平面上［2］。其臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相同，有停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血或伴有下腹疼痛，血hCG升高(偶為正常值)，盆腔超聲提示子宮肌層不均質(zhì)回聲。輸卵管妊娠典型病例具有急性腹痛，短期閉經(jīng)及不規(guī)則點滴陰道流血，且多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史;檢查時患側(cè)輸卵管脹大壓痛;雙合診子宮無明顯脹大或稍脹大，其一側(cè)有包塊、壓痛，疑為輸卵管妊娠而進一步作相關(guān)輔助檢查而確診。

本文例1患者就診較晚，孕齡較大，引起子宮破裂出血，危及生命，因此應(yīng)早診斷，早治療。目前，由于臨床上各種異位妊娠增多，子宮肌壁間妊娠的報道亦隨之增多，加之輔助檢測手段日新月異地發(fā)展，使子宮肌壁間妊娠術(shù)前診斷成為可能，磁共振(MRI)是診斷子宮肌壁間妊娠的金標準，但有經(jīng)驗的醫(yī)師使用二維或三維超聲同樣可以做出正確的判斷。

1 Neiger R，Weldon K，Means N.Intramural pregnancy in a cesarean section scar:a case report［J］.J Reprod Med，1998，43:999－1001.

2 Bthatia K，Bentick B.Intramural molar pregnancy:a case report［J］.J Reprod Med，2004，49(8):689－692.