單叔煤 李彩娟 姚麗紅 奚克敏 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院超聲科 （牡丹江 157011）

我院自2006年以來對(duì)多例臨床診斷為阻塞性黃疸的患者，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝膽管置管引流(PTCD)術(shù)，效果良好，積累了一些操作體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

首先，穿刺點(diǎn)的確定，選擇合適的目標(biāo)膽管。目標(biāo)膽管應(yīng)選擇較粗、較直的膽管。穿刺點(diǎn)膽管的直徑應(yīng)在0.4cm以上[1]，預(yù)計(jì)導(dǎo)管從穿刺點(diǎn)膽管向膽管內(nèi)至少能插入4-5cm深。選擇左支或右支系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)膽管擴(kuò)張情況、病情的要求以及操作者的經(jīng)驗(yàn)而定。左外下支膽管是常選用的目標(biāo)，優(yōu)點(diǎn)是穿刺路徑較短，不需經(jīng)過肋間隙，引流導(dǎo)管不易折疊等，缺點(diǎn)則是左肝管和肝總管的夾角在100度左右，從左肝管向膽總管內(nèi)置管成功率偏低。通過右肋間穿刺右前下支或右后下支也較常用，優(yōu)點(diǎn)是門靜脈在其后方，穿刺時(shí)不易損傷血管，而且穿刺一旦成功，置管較順利，可以自然伸至肝門甚至肝外膽管，通過狹窄的部位，其不足之處是進(jìn)針點(diǎn)的選擇受肋間隙的限制，有時(shí)操作不方便。膽管進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)該盡可能位于膽管遠(yuǎn)端，這就能最大限度保證置入引流管的深度。左右肝管不相通時(shí)，可同時(shí)置管，或首選安全性高、容易操作的一側(cè)。

其次，穿刺針的選擇要合理。我們通常使用PTC-D引流套管針和EV導(dǎo)管針。

PTC-D引流套管針分T1、T2兩種，型號(hào)有18G～23G-150MM、18G～23G-180MM、18G～23G-200MM、16G及200M以上。肝內(nèi)膽管直徑5mm以上的采用T1型，肝內(nèi)膽管直徑不足5mm的、門脈的鑒別感到困難的，應(yīng)采用T2型。拔出內(nèi)針時(shí)，18G會(huì)有膽汁流出的現(xiàn)象，22G一般需用注射器輕微抽吸出膽汁，確認(rèn)已刺入目標(biāo)。PTC-D引流套管針鋒利、穿刺性能強(qiáng)，且富有彈性不易折斷，內(nèi)外壁均光滑，損傷小，針尖經(jīng)特殊加工，超聲下針尖顯影清晰，誘導(dǎo)絲的插入特長(zhǎng)，內(nèi)外針的前端表面均為粗面加工，易于在超聲下識(shí)別刺入位置。外針每10mm標(biāo)有刻度，易于觀察穿刺深度。通過外針附有的滑動(dòng)游標(biāo)，可以正確地把握進(jìn)針的深度。

EV導(dǎo)管針型號(hào)有16-23GX150mm-300mm，規(guī)格齊全，可以適應(yīng)各種需要。EV導(dǎo)管針的外管基部為金屬針基，使用時(shí)連接可靠，導(dǎo)管材料為氟樹脂，具有優(yōu)良的身體適合性，可以有效防止血栓和靜脈炎。EV導(dǎo)管針內(nèi)針和塑料外管密切結(jié)合，阻力小，穿透力強(qiáng)。塑料外管可短期留置體內(nèi)，做體外引流。我院現(xiàn)較多使用EV導(dǎo)管針，超聲引導(dǎo)定位，手術(shù)刀破皮，持針穿刺到病灶，抽出內(nèi)針，留下外邊軟管，用注射器接到塑料針基部位進(jìn)行抽液，或用壓力延長(zhǎng)管接注射器進(jìn)行抽液或注射。

第三，穿刺過程中的穿刺技巧。（1）術(shù)前準(zhǔn)備工作不容忽視。在穿刺靶膽管的過程中，患者呼吸配合非常關(guān)鍵。要消除患者的緊張恐懼心理，使之配合?？深A(yù)先肌注度冷丁和安定等藥，訓(xùn)練患者平靜呼吸，并教會(huì)患者屏氣。（2）穿刺部位不宜過低，引流管應(yīng)自肝內(nèi)左、右肝管置入，使引流管完全在肝組織中。這樣引流管穩(wěn)定性較高，不易滑脫造成引流失敗。（3）穿刺針插入后抽吸膽汁量不應(yīng)過多，以免膽汁抽出后膽管內(nèi)壓降低，局部膽管回縮而影響引流管的置入，抽吸出2 ml左右能確認(rèn)膽汁即可。（4）穿刺針入膽管時(shí)與膽管的夾角不宜過大，應(yīng)在45度左右，以免貫穿膽管壁而導(dǎo)致膽漏。（5）一次穿刺不成功時(shí)，不能在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免損傷。

第四，并發(fā)癥的預(yù)防和處理。（1）出血：一般多表現(xiàn)為引流膽汁呈紅黃色，隨著血管血栓形成，膽汁逐漸呈黃色。出現(xiàn)膽道出血時(shí)應(yīng)盡快完成PTCD，將帶血膽汁經(jīng)外引流減輕膽壓，病人可迅速減輕疼痛。提高操作者對(duì)超聲圖像的識(shí)別能力并熟練掌握操作技巧是減少膽道出血的重要技術(shù)要點(diǎn)。（2）引流管阻塞：表現(xiàn)為引流膽汁量減少或沒有，膽汁自竇道流出。每天以生理鹽水低壓沖洗管道可以防止膽泥引起的管道堵塞。對(duì)于引流不暢的病例，部分可沖洗后再通，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管[2]。（3）導(dǎo)管脫出：只要引流管在膽道內(nèi)走行長(zhǎng)度在5 cm以上，術(shù)后患者臥床休息24 h，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)減少活動(dòng)，就能保證引流管有效在位。導(dǎo)管

脫出后應(yīng)重新置管。（4）發(fā)熱：如膽汁性腹膜炎、膽源性敗血癥等。置管成功后，預(yù)防使用抗生素，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTCD是一種簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用的膽道減壓方法。應(yīng)用于術(shù)前引流可以減輕黃疸，改善全身免疫機(jī)制，有利于術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后病死率和減少手術(shù)的并發(fā)癥。對(duì)于姑息性治療無手術(shù)適應(yīng)證的膽道梗阻者，可改善梗阻所致的黃疸及其他癥狀，延長(zhǎng)晚期腫瘤患者的生存期，大大提高了患者的生存質(zhì)量，對(duì)帶瘤生存起到重要作用。

[1]張晞文,李可為,施維錦,等.普通B超探頭引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)38例體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(4):294-295.

[2]虞磊,李建平,金慧涵,等.超聲引導(dǎo)下PTCD治療惡性阻塞性黃疸[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(18):2220～2221.