曹教育

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)心血管內(nèi)科，合肥230041)

·護(hù)理專欄·

三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下近似零曝光射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的圍術(shù)期護(hù)理

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(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)心血管內(nèi)科，合肥230041)

目的 總結(jié)室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)病人EnSite NavX標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下行射頻消融(RFCA)治療的圍術(shù)期護(hù)理。方法 對(duì)28例PSVT病人(包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和房速)EnSite NavX標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下行RFCA治療，除了心律失常均無(wú)其他慢性器質(zhì)性心臟疾病史。加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、觀察肢體供血及穿刺部位情況、并發(fā)癥的觀察等。結(jié)果 28例病人均手術(shù)成功，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。結(jié)論 加強(qiáng)PSVT病人EnSite NavX標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下RFCA治療的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證，且顯著減少了患者的曝光時(shí)間。

心動(dòng)過(guò)速，室上性;導(dǎo)管消融術(shù);圍手術(shù)期護(hù)理

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)是一種常見(jiàn)的陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律，具有無(wú)誘因、反復(fù)發(fā)作、藥物治療不能根治等特點(diǎn)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)是現(xiàn)代介入心臟病治療學(xué)的一項(xiàng)重要進(jìn)展，是治療PSVT的有效方法［1］;其機(jī)制是通過(guò)導(dǎo)管將射頻電流引入心臟，以消融特定部位的心肌細(xì)胞，融斷折返環(huán)，消除異位興奮灶，以達(dá)到根治的目的。RFCA治療PSVT具有成功率高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、安全性高的特點(diǎn)。通常情況下，在陣發(fā)性室上速射頻消融術(shù)中需要在放置標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管以及射頻消融過(guò)程中進(jìn)行持續(xù)的X線透視。射頻消融術(shù)中X線的放射量明顯高于普通的攝片和CT檢查，會(huì)增加惡性腫瘤的發(fā)生［2］。

近年來(lái)EnSite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于射頻消融手術(shù)，它可用來(lái)感知標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管在心腔內(nèi)的三維空間位置。然而，目前EnSite NavX多用于一些特殊的心律失常的治療，如心房顫動(dòng)、疑難的室速和房性心動(dòng)過(guò)速。國(guó)內(nèi)少有研究者將這一技術(shù)用于普通的室上速射頻消融手術(shù)。我中心采用EnSite NavX標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下近似零曝光的方法行陣發(fā)性室上速射頻消融，取得了較好的臨床效果，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在2011年1月至2011年3月期間，來(lái)我院心內(nèi)科行室上速射頻消融手術(shù)的年輕患者共28例，年齡14～25歲，平均(17.0±2.1)歲，均有院外陣發(fā)性室上速心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史，經(jīng)檢查均無(wú)其他慢性器質(zhì)性心臟疾病。采用EnSite NavX的方法行陣發(fā)性室上速射頻消融

1.2 方法 所有病人均在清醒狀態(tài)下采用局部麻醉，1只參考電極貼于腹部皮膚，另3對(duì)NavX電極片按正交方向(X Y Z軸)分別貼于左右液下、前胸后背及后頸部和左大腿內(nèi)側(cè)部，采用Seiding技術(shù)分別穿刺右股靜脈、右頸內(nèi)靜脈和(或)右股動(dòng)脈。采用EnSite NavX系統(tǒng)接單極導(dǎo)航，將長(zhǎng)導(dǎo)絲置于血管鞘內(nèi)，順序緩慢進(jìn)入股靜脈、下腔靜脈、右心房及上腔靜脈，在探出各脈管的大體位置后退出長(zhǎng)導(dǎo)絲、換4極電極重建右心房模型及關(guān)鍵位置。

鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，依據(jù)NAVX解剖模型、電位和三維結(jié)構(gòu)送入導(dǎo)管，此時(shí)模型如同X線，術(shù)者可以清楚的看到導(dǎo)管頭端的行進(jìn)過(guò)程，采用4 mm溫控消融電極導(dǎo)管，預(yù)設(shè)溫度 55℃功率40 W，每次消融時(shí)間為60 s。根據(jù)心動(dòng)過(guò)速不同機(jī)制作出不同判定結(jié)果，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速及隱匿性房室折返性心動(dòng)過(guò)速:最后1次放電，觀察30 min后心動(dòng)過(guò)速不能被誘發(fā)或靜滴異丙腎上腺素心動(dòng)過(guò)速不能被誘發(fā);預(yù)激綜合征:顯性預(yù)激消失且心動(dòng)過(guò)速不能被誘發(fā);典型心房撲動(dòng):右房室瓣峽部雙向電阻滯(傳導(dǎo)時(shí)間大于120 ms);右房房速:靜滴異丙腎上腺素后房速不再被誘發(fā)大于30 min。

2 結(jié)果

EnSite標(biāo)測(cè)指導(dǎo)組中男性16例，女性12例，14～25歲，平均(17.0±2.1)歲。其中，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速15例，房室折返性心動(dòng)過(guò)速8例，右房心房撲動(dòng)4例和右房房速1例。所有患者都獲得了手術(shù)的即刻成功，無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。均無(wú)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前訪視，介紹手術(shù)的安全性、成功病例、操作過(guò)程、手術(shù)人員情況、麻醉方式、術(shù)中各階段需要合作的事項(xiàng)、大致的手術(shù)時(shí)間等。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。術(shù)前6 h禁食，備皮、排空小便。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)格介入手術(shù)安全核對(duì)。在左下肢采用靜脈留置針外接三通及延長(zhǎng)管的方法建立2條靜脈通道，以方便用藥、輸液及搶救。

3.2.2 及時(shí)匯報(bào)并記錄消融實(shí)時(shí)溫度、阻抗、能量及放電時(shí)間等參數(shù)，為術(shù)者提供動(dòng)態(tài)信息。

3.2.3 密切心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測(cè)。術(shù)中出現(xiàn)不明原因的血壓下降、出冷汗，應(yīng)立刻暫停手術(shù)，查看心影搏動(dòng)情況，謹(jǐn)防心臟壓塞。如有ST段抬高，應(yīng)提醒術(shù)者，有冠脈痙攣發(fā)生的可能。

3.2.4 心理支持 術(shù)中經(jīng)常詢問(wèn)患者的感受，傾聽(tīng)主訴，避免不良語(yǔ)言刺激，消除患者的孤獨(dú)、恐懼感，促使其處于放松狀態(tài)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 穿刺點(diǎn)與體位護(hù)理 術(shù)后指導(dǎo)患者平臥6 h，穿刺點(diǎn)彈性繃帶加壓包扎12 h，沙袋壓迫6 h，穿刺肢體制動(dòng)12 h，避免髖關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)。24 h下床活動(dòng)。注意穿刺點(diǎn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和皮膚溫度，重視患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)血管穿刺并發(fā)癥。

3.3.2 心電血壓監(jiān)測(cè) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2 h，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度，每半小時(shí)1次，穩(wěn)定后每班觀察記錄一次至24 h。

3.3.3 生活護(hù)理 由于部分肢體制動(dòng)，患者易疲勞、出汗等不適因素的存在，術(shù)后給患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境，及時(shí)地更換潮濕衣被，使其處于舒適狀態(tài)。

3.3.4 并發(fā)癥的識(shí)別與觀察 ①血管穿刺并發(fā)癥。密切觀察穿刺點(diǎn)滲血、血腫情況。疼痛明顯要及時(shí)匯報(bào)，如有血管雜音或震顫應(yīng)及時(shí)行血管超聲檢查，明確是否有動(dòng)一靜脈瘺，以便及時(shí)予加壓處理。②心臟壓塞。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心電、血壓、神志等變化，重視患者主訴?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安、心音低鈍、血壓下降、出冷汗等癥狀體征，應(yīng)立即行超聲心動(dòng)圖確診，配合行心包穿刺引流或外科手術(shù)。③心律失常。術(shù)后需密切觀察心率、心律變化，謹(jǐn)防房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速，一旦出現(xiàn)立即處理。

4 小結(jié)

EnSite NavX已經(jīng)被應(yīng)用于心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)以及永久性起搏器植入術(shù)中［3］。有研究者使用En-Site NavX對(duì)兒童進(jìn)行室上性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融［4］。另有研究發(fā)現(xiàn)，使用EnSite NavX可以在無(wú)射線的情況下完成心律失常的射頻消融，并且成功率相似，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。我中心采用EnSite NavX指導(dǎo)下進(jìn)行陣發(fā)性室上速射頻消融手術(shù)和常規(guī)X線透視下的射頻消融術(shù)有著相同的有效性和安全性。且顯著減少了患者的曝光時(shí)間。這與完善、精心細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理是分不開(kāi)的。圍術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。因此，護(hù)士應(yīng)具有豐富的心內(nèi)科?？评碚撝R(shí)和敏銳的觀察力，及時(shí)處理現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，有預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，是確保手術(shù)安全有效的重要保證。

［1］ 游本均.射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(5):196.

［2］ Kovoor P，Ricciardello M，Collins L，et al.Risk to patients from radiation associated with radiofrequency ablation for supraventricular tachycardia［J］.Circulation，1988，98 (15):1534-1540.

［3］ Earley MJ，Showkathali R，Alzetani M，et al.Radiofrequency ablation of arrhythmias guided by non-fluoroscopiccatheterlocation:a prospective randomized trial［J］.Eur Heart J，2006，27(10):1223-1229.

［4］ Beels L，Bacher K，Bacher KD，et al.Gamma-H2AX foci as a biomaker for patient X-ray exposure in pediatric cadiac cdtheterization:are we underestimating radiation risk?［J］.Circulation，2009，120(19):1903-1909.

［5］ Casella M，Pelargonio G，Dello Russo A，et al.“Near-zero”fluoroscopic exposure in supraventricular arrhythmia ablation using the EnSite NavXTMmapping system:personal experience and review of the literature［J］.J Interv Card Electrophysiol，2011，31(2):109-118.

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10.3969/J.issn.1672-6790.2012.02.039

2011-10-12)

曹教育，主管護(hù)師，E-mail:caojiaoyu@163.com