陳家應(yīng)

南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心 江蘇 南京 210029

支付制度改革或者稱為支付方式改革一直是醫(yī)療保險制度建設(shè)中倍受關(guān)注的問題，世界各國醫(yī)療保險研究者和管理者對這一問題進行了30多年的研究和探索。所謂支付方式，是指對醫(yī)療服務(wù)成本消耗的補償方式，廣義地說包括財政或其他渠道對衛(wèi)生機構(gòu)的投入方式、醫(yī)療保險對服務(wù)提供者的支付和對參保者的費用報銷等。醫(yī)療保險研究者和管理者期望通過對費用支付方式的調(diào)整，來實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)供需雙方醫(yī)療服務(wù)提供與利用行為的調(diào)節(jié)，提高服務(wù)提供的規(guī)范性和服務(wù)利用的合理性，從而達到控制醫(yī)療服務(wù)費用的目的。因此，支付制度改革對醫(yī)療保險具有十分重要的意義。改革支付制度，其直接的作用可以控制醫(yī)療費用的過快增長，從而提高醫(yī)療保險基金的使用效率，使有限的保險基金最大限度地緩解參保者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān);同時，通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為，提高醫(yī)療服務(wù)的合理性、有效性，可以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善，減少過度醫(yī)療所帶來的健康損害，更有效地保護患者健康。

隨著我國多層次醫(yī)療保障體系的不斷完善，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類基本醫(yī)療保障制度已覆蓋了全國97%的城鄉(xiāng)居民，基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的全覆蓋。但醫(yī)療費用的快速增長，也對我國各種醫(yī)療保險制度的基金形成了很大的壓力，對支付方式的改革和完善提出了迫切的要求。因此，探索醫(yī)療保障制度適宜的支付方式，已成為醫(yī)療保險研究者和管理者共同關(guān)注的問題。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年試點以來，即開始了對支付制度改革的探索［2-3］，衛(wèi)生部也發(fā)出了要求各地開展支付方式改革試點的指導(dǎo)性文件。這些改革試點活動取得了一定的成效，同時暴露了一些值得關(guān)注問題，如適宜支付方式的選擇、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證、費用控制有效性等。本文擬從供方支付制度改革方面對這些問題進行一些探討，以期為新農(nóng)合管理者更好地設(shè)計支付制度提供參考。

1 支付方式的選擇

1.1 常見支付方式

國際上醫(yī)療保險支付方式的形式很多，歸納起來可以分為后付制(post-payment system)、預(yù)付制(prepayment system)和混合支付方式(mixed payment system)［4］三大類。

所謂后付制，是指醫(yī)療保險基金方和/或就醫(yī)者在支付醫(yī)療服務(wù)費用時是根據(jù)實際發(fā)生的費用支付，后付制的常見形式是按項目付費(fee-for-services，F(xiàn)FS)和按平均費用支付，后付制是根據(jù)服務(wù)過程中所接受的各種服務(wù)項目及其定價，支付相應(yīng)的費用，所接受的服務(wù)項目越多，需要支付的費用也越高。這種支付方式的優(yōu)點是可以根據(jù)需要確定服務(wù)量和費用，可以避免服務(wù)提供的過度與不足，但由于供方?jīng)]有控制費用的壓力，很容易因利益驅(qū)動而增加不必要的服務(wù)提供，從而增加服務(wù)費用支付。

預(yù)付制則是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，即對供方的某種疾病治療或某類服務(wù)確定了支付標(biāo)準(zhǔn)，在實際服務(wù)過程中，不會因服務(wù)項目數(shù)量、服務(wù)種類等的變化而導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)的變化。國際上對于預(yù)付制的研究和探索最多，包括按診斷相關(guān)分組定額的預(yù)付費制(Diagnosis-related Groups/prospective prepayment system，DRGs-PPS)、按人頭付費(Capitation)、總額預(yù)付(Lump-sum)等。預(yù)付制的最大特點是服務(wù)供需雙方在提供或接受服務(wù)過程中，都不會因為所接受或提供的服務(wù)多少而使得費用支付數(shù)額發(fā)生變化。由于預(yù)付制的支付標(biāo)準(zhǔn)是事先確定的，不受服務(wù)量的影響，因此，服務(wù)提供者在服務(wù)過程中都會盡可能地減少服務(wù)，降低服務(wù)成本，以爭取在支付限額內(nèi)獲得最大的經(jīng)濟利潤，這將有利于減少醫(yī)療服務(wù)的過度提供，但也可能會出現(xiàn)為了節(jié)省服務(wù)成本而減少必要的服務(wù)提供。

混合支付方式則是由兩種及以上支付方式組合而成的支付方式，也可以是根據(jù)不同服務(wù)的特點采取不同的支付方式而形成的多種支付方式混合使用。通常所說的混合支付方是指預(yù)付制與后付制相結(jié)合而形成的一種支付方式，如按服務(wù)單元收費，包括按次均門診(住院)費用支付、按住院床日支付等。這些混合支付方式的最大特點是集合了預(yù)付制和后付制的優(yōu)點，既有利于避免為獲得利潤而提供不必要服務(wù)的現(xiàn)象，也有利于防止為節(jié)省成本而過度減少服務(wù)提供。但由于利益驅(qū)動，醫(yī)療機構(gòu)也可能會出現(xiàn)分解診次、分解住院、誘導(dǎo)需求(如門診轉(zhuǎn)住院)等違規(guī)操作，從而增加費用支付。

1.2 支付方式的選擇

不同支付方式，不僅有其自身優(yōu)缺點，在應(yīng)用時也有必要的前提條件。如選擇后付制，由于醫(yī)療服務(wù)存在明顯的信息不對稱性，患者無法判斷服務(wù)的必要性，必須對服務(wù)提供者進行有效的監(jiān)管，以保證患者所獲得的服務(wù)是有效的、必須的。預(yù)付制雖然有利于調(diào)動供方主動控制不必要的服務(wù)提供，但可能會出現(xiàn)服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降等問題，因此，也需要醫(yī)保管理者對供方進行服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，以保證其提供了適宜的服務(wù)。醫(yī)保基金管理者也應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的管理手段、條件、能力等，以實現(xiàn)支付制度改革目標(biāo)為依據(jù)，選擇適宜的支付方式。［5］

2 支付標(biāo)準(zhǔn)的合理確定

醫(yī)療保險支付制度改革能否得到良好的執(zhí)行，重要因素之一是支付標(biāo)準(zhǔn)的合理確定。目前，我國各地新農(nóng)合所采取的支付方式多種多樣，歸納起來主要有按項目付費、按病種支付(包括單病種限額支付和定額支付)、按床日定額支付、按次均費用定額支付等，有些地方也在嘗試門診總額預(yù)付、住院按次均費用限額支付等。支付標(biāo)準(zhǔn)的確定以經(jīng)驗數(shù)據(jù)為依據(jù)，多數(shù)是參考實際發(fā)生的費用水平，進行適當(dāng)調(diào)整后，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。這種支付標(biāo)準(zhǔn)有其合理性，即與實際發(fā)生費用接近，容易被醫(yī)療機構(gòu)所接受［6］。但也在一定程度上認(rèn)可了醫(yī)療機構(gòu)業(yè)已存在的不規(guī)范服務(wù)，不利于規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)的合理性。當(dāng)然，無論采用何種支付方式，都應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，以實際改革目標(biāo)為前提。確定支付標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該遵循以下幾個原則。

2.1 有利于調(diào)動供方執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的積極性

支付制度改革關(guān)鍵要落實，要通過支付方式的調(diào)整和支付標(biāo)準(zhǔn)的確定，實現(xiàn)改革目標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)是執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)的主體，醫(yī)療服務(wù)的特殊性和信息不對稱性決定了醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)過程中的主導(dǎo)地位。支付標(biāo)準(zhǔn)只有獲得醫(yī)療機構(gòu)的接受，才有可能得到執(zhí)行。首先，彌補醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成本是確定支付標(biāo)準(zhǔn)的最低要求;其次，想要醫(yī)療機構(gòu)積極支持并執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)療機構(gòu)有利可圖是必要的，即確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于服務(wù)成本。當(dāng)然，確定支付標(biāo)準(zhǔn)時，還應(yīng)該考慮其他渠道資金，如財政補助對服務(wù)成本的彌補，即支付標(biāo)準(zhǔn)的水平應(yīng)該基于扣除財政補助后的服務(wù)成本，這樣既有利于調(diào)動供方積極性，也不至于出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)過高的問題。

2.2 有利于控制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)療費用快速上漲，給政府、社會和醫(yī)療保險方帶來了巨大的經(jīng)濟壓力，導(dǎo)致人們對控制費用增長機制的研究和探索，醫(yī)療服務(wù)費用支付制度成為了人們控制費用增長的首選調(diào)控手段?？梢哉f，控制費用是國際上開展支付制度改革的原始動力。［7］同時，我們必須清楚，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長的原因是多方面的，如技術(shù)進步、人口老年化、疾病譜改變、居民需求和期望提高、供方提供過度服務(wù)等，有些因素是必然的，或者說其引起的費用增長是合理的，但有些因素則可以通過調(diào)控進行一定程度的約束，如供方出于經(jīng)濟利益而誘導(dǎo)需求、提供過度服務(wù)等，應(yīng)該得到有效控制。另外，居民醫(yī)療需求和期望提高雖然有其合理性，但應(yīng)該加以正確引導(dǎo)和調(diào)節(jié)，從而減少過度利用。如在新農(nóng)合中存在的門診轉(zhuǎn)住院問題、患者要求開“好藥”問題等，既有供方誘導(dǎo)需求，也有需方過度利用，需要加以控制。

2.3 有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

支付制度改革，不僅僅要實現(xiàn)控制費用的目的，同時還要保證參保者獲得符合質(zhì)量要求的醫(yī)療服務(wù)。通過建立適宜的支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時既關(guān)注費用控制又關(guān)注服務(wù)的合理性和規(guī)范性，這是支付制度改革必須實現(xiàn)的目標(biāo)。［8］要實現(xiàn)這一目標(biāo)，所確定的支付標(biāo)準(zhǔn)必須是能滿足覆蓋規(guī)范服務(wù)情況下的醫(yī)療成本的要求。因此，制定支付標(biāo)準(zhǔn)前，應(yīng)該準(zhǔn)確測算開展規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)所消耗的成本，以此為參考確定有利于調(diào)動供方執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的積極性的支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 與醫(yī)保管理者的管理能力相適應(yīng)

我國的醫(yī)療保險管理尚處于經(jīng)驗管理階段，精算技術(shù)、現(xiàn)代化監(jiān)管手段等尚未能很好地應(yīng)用于醫(yī)保管理，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，目前基本上以縣為單位統(tǒng)籌、管理和使用基金?？h級新農(nóng)合管理部門的管理能力相對較差，管理手段和技術(shù)水平均不高，而且縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)的人員配置數(shù)量也不多，這就決定了新農(nóng)合支付制度改革和支付標(biāo)準(zhǔn)的確定還是以粗放式管理為主。因此，在確定新農(nóng)合支付制度改革和支付標(biāo)準(zhǔn)時，要充分考慮這一現(xiàn)實，采取的支付方式既要符合科學(xué)要求，更要便于管理操作。支付標(biāo)準(zhǔn)的確定也很難達到非常精準(zhǔn)。對于像DRGs-PPS這樣對管理和服務(wù)技術(shù)要求都很高的支付方式，在農(nóng)村地區(qū)縣級以下基層衛(wèi)生機構(gòu)可能很難得到滿意的實施。這也是在全國大多數(shù)地區(qū)開展單病種支付時，支付標(biāo)準(zhǔn)多是以歷史發(fā)生的實際費用水平為參考的主要原因。當(dāng)然，從長遠發(fā)展考慮，提高新農(nóng)合等醫(yī)保管理能力是支付制度改革的重要保證。

3 定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

各級醫(yī)療機構(gòu)是新農(nóng)合的主要服務(wù)提供者，要保證新農(nóng)合基金安全，保護參合農(nóng)民的健康權(quán)益，開展對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管是非常必要的。通常一個縣域范圍內(nèi)有2～3所縣級醫(yī)院、15～20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、200～300個村衛(wèi)生室，還不包括縣外醫(yī)療機構(gòu)。可見，相對于新農(nóng)合管理部門的人員配置和管理能力，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管是一項巨大的工程。因此，在實際工作中，盡管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管應(yīng)該是新農(nóng)合管理最關(guān)鍵的內(nèi)容，但常常卻是最薄弱的環(huán)節(jié)。大多數(shù)地區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管更多地是關(guān)注控制費用，主要檢查醫(yī)療機構(gòu)是否按補償政策給參合者報銷費用，是否有違規(guī)行為，是否超過了支付標(biāo)準(zhǔn)或費用控制指標(biāo)，基金收支平衡和提高報銷比例成為新農(nóng)合管理的主要目標(biāo)。要開展醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管，建議從以下幾個方面考慮。

3.1 確定醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管內(nèi)容

在制定醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管計劃前，應(yīng)該明確新農(nóng)合對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管應(yīng)該包括哪些內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的內(nèi)容很多，涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)合理性、費用水平、執(zhí)行新農(nóng)合補償政策的規(guī)范性等，這些內(nèi)容都是影響新農(nóng)合制度完善和發(fā)展的重要因素。新農(nóng)合管理機構(gòu)應(yīng)該根據(jù)自身管理能力，選擇關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展監(jiān)管，而不能面面俱到，也不能只考慮監(jiān)管的難易程度，只選擇容易檢查的內(nèi)容開展監(jiān)管，更不能只關(guān)注費用是否超標(biāo)，而放棄對服務(wù)質(zhì)量等重點的監(jiān)管。因此，在確定監(jiān)管內(nèi)容時，應(yīng)該抓關(guān)鍵點，選擇少數(shù)影響全局的、綜合性的關(guān)鍵指標(biāo)開展監(jiān)管，這樣既可以減少監(jiān)管的工作量，也可以保證監(jiān)管質(zhì)量和效果。

3.2 充分發(fā)揮信息化手段在監(jiān)管中的作用

隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，我國大部分地區(qū)都建立了新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，用于新農(nóng)合籌資、參合農(nóng)民掛號就醫(yī)、醫(yī)療費用報銷等，近年來信息化程度越來越高，很多地區(qū)都已覆蓋縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村三級醫(yī)療機構(gòu)，甚至與縣外定點服務(wù)機構(gòu)也實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了參合農(nóng)民就醫(yī)費用即時結(jié)報。但是，新農(nóng)合信息系統(tǒng)在開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面的功能開發(fā)還不夠，致使在高度信息化的今天，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管仍然是傳統(tǒng)的人工檢查，效率低下也導(dǎo)致了監(jiān)管不力的問題。應(yīng)該充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療機構(gòu)管理中作用，將監(jiān)管內(nèi)容和指標(biāo)嵌入到信息系統(tǒng)中，實時收集監(jiān)管信息，對無法通過信息系統(tǒng)收集的信息，再通過管理者現(xiàn)場檢查收集，這樣既大大降低了監(jiān)管工作量，也保證了所收集的監(jiān)管信息及時準(zhǔn)確，從而保證醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的有效性。

4 新農(nóng)合支付制度改革需要處理好幾個關(guān)系

4.1 費用控制與質(zhì)量改善的關(guān)系

自2003年試點以來，新農(nóng)合基金水平快速提高，但基金總量與醫(yī)療服務(wù)消費需求相比仍然存在巨大差距。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國人均新農(nóng)合籌資156.6元［9］，而2009年全國農(nóng)村居民人均衛(wèi)生總費用為807.84 元，衛(wèi)生總費用中醫(yī)療機構(gòu)占72.55%［10］，除去財政對醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)經(jīng)費補助(不到10%)，至少有60%以上的費用是醫(yī)療服務(wù)收費，即農(nóng)村居民人均醫(yī)療服務(wù)費用達到500元左右，可見醫(yī)保基金覆蓋醫(yī)療消費還不到1/3，而我國人均醫(yī)療費用還在快速增長。因而，控制醫(yī)療費增長、提高新農(nóng)合報銷比例成為各地新農(nóng)合管理部門的重要任務(wù)。

但是，很多地方新農(nóng)合管理部門都忽略了一個重要問題，即如何處理費用控制和質(zhì)量改善的關(guān)系。目前，多數(shù)地區(qū)在開展費用控制時，將關(guān)注點聚焦于費用控制是否有效，而沒有考慮在費用控制的同時，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是否得到保證，或者服務(wù)質(zhì)量被放在了次要地位，出現(xiàn)了費用得到控制但服務(wù)質(zhì)量也有不同程度下降的現(xiàn)象［11］，有的甚至是質(zhì)量和費用均沒有得到很好的管理。而實際上，在衛(wèi)生服務(wù)過程中，質(zhì)量始終應(yīng)該是第一位的，應(yīng)該采取確保服務(wù)質(zhì)量的費用控制措施。因此，在開展支付制度改革控制醫(yī)療費用增長時，需要兼顧控制費用增長和促進質(zhì)量改善，正確處理好兩者關(guān)系。

4.1.1 合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保證服務(wù)質(zhì)量

在所有支付方式中，除按項目付費等后付制可以較好地保證服務(wù)提供的充足和服務(wù)質(zhì)量，但存在激勵衛(wèi)生機構(gòu)通過多提供服務(wù)獲得費用收入的問題，幾乎所有預(yù)付制的支付方式，都不同程度的存在為控制費用而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的問題。在實施預(yù)付制控制費用時，支付標(biāo)準(zhǔn)的確定至關(guān)重要，支付標(biāo)準(zhǔn)過高不僅無法控制費用，還會導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，而支付標(biāo)準(zhǔn)過低，則醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的積極性，也缺乏在規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)下提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的動力。如前所述，支付標(biāo)準(zhǔn)要略高于服務(wù)成本，讓醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)過程中獲得合理的成本補償和利潤，這樣才能調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)、保證服務(wù)質(zhì)量的積極性。

4.1.2 采用有利于保證質(zhì)量的支付制度

處理好質(zhì)量與費用控制關(guān)系的最有效手段是采用有利于保證服務(wù)質(zhì)量的支付方式，這樣既可以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長。DRGs-PPS能夠激勵醫(yī)院主動加強醫(yī)療質(zhì)量管理、降低成本、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支出，對費用控制和質(zhì)量保證都有較好的促進作用，但對醫(yī)保管理能力要求較高。新農(nóng)合管理者在此基礎(chǔ)上開展的單病種付費避開了DRGs的復(fù)雜性，以歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為支付標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)，提高了其可操作性，但在管理的規(guī)范性、科學(xué)性和對質(zhì)量管理效果等方面，都有了一定程度的弱化。從長遠發(fā)展角度看，以DRGs-PPS為主要支付方式，配合按床日付費、總額預(yù)付等支付方式，形成混合支付方式，以擴大支付制度對臨床服務(wù)和費用的覆蓋面，是新農(nóng)合開展支付制度改革、完善服務(wù)管理的發(fā)展方向。

4.1.3 制定臨床診療規(guī)范以保證服務(wù)質(zhì)量

在目前新農(nóng)合制度尚無法建立DRGs、也很難在短時間內(nèi)制定出所有疾病的臨床路徑的情況下，想要通過開展支付制度改革實現(xiàn)費用控制目標(biāo)，很容易出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量下降的問題。要解決這一問題，制定臨床診療規(guī)范，作為監(jiān)管和評價醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)，以規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)的臨床服務(wù)，保證在費用得到有效控制的同時，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也能得到基本的保障。因此，新農(nóng)合管理部門應(yīng)該明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證措施的重要性，將保證服務(wù)質(zhì)量作為開展醫(yī)療保障制度管理的重要內(nèi)容，無論實施哪種支付方式，都應(yīng)該將臨床診療規(guī)范(或臨床路徑)作為考核支付方式執(zhí)行情況的參考依據(jù)，對實現(xiàn)在加強費用控制的同時提高服務(wù)質(zhì)量、完善新農(nóng)合制度、保護農(nóng)村居民健康權(quán)益，具有十分重要的意義。

4.2 服務(wù)監(jiān)管與激勵機制的關(guān)系

醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、實現(xiàn)費用有效控制的重要措施，但僅僅依靠傳統(tǒng)的行政監(jiān)管，不建立激勵和制約措施，是無法實現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)的。醫(yī)療機構(gòu)績效管理，即是對醫(yī)療機構(gòu)開展以服務(wù)質(zhì)量為核心、以提高服務(wù)質(zhì)量和效率為目的的績效考核，并建立基于績效考核結(jié)果的費用支付激勵機制，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動控制費用、提高質(zhì)量的積極性。通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來實現(xiàn)績效改善，主要包括制定績效改善計劃、與醫(yī)療機構(gòu)進行績效溝通、開展績效評價、通過指導(dǎo)和激勵促進績效改善幾個主要過程，形成一個績效管理循環(huán)。將績效管理的思想應(yīng)用到新農(nóng)合的醫(yī)療機構(gòu)管理中，制定包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)績效、費用控制、服務(wù)結(jié)果、居民滿意度等在內(nèi)的績效評價指標(biāo)體系，并將費用支付與績效評價績效相關(guān)聯(lián)，這將會有力調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控制費用、保證質(zhì)量的積極性，從而更好地促進新農(nóng)合的健康發(fā)展，保證醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行支付方式時不會因減少費用支出而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 控制供方費用與調(diào)節(jié)需求的關(guān)系

醫(yī)療費用控制一直是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容。從理論上說，醫(yī)療費用控制的目的應(yīng)該是使有限的基金在減輕參保者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面最大限度地發(fā)揮作用。但從實際工作來看，保證醫(yī)?；鹗罩胶?不出險)在很多時候成為了醫(yī)保管理者最關(guān)心的費用控制目標(biāo)，尤其是在新農(nóng)合管理中，由于基金水平相對較低，費用控制不好時很容易出現(xiàn)超支。同時，控制需方費用支出有時比控制供方費用增長更容易，以至很多費用控制政策不是針對供方而是針對需方，成為實際上的新農(nóng)合基金支出控制，其結(jié)果不是醫(yī)療費用不合理增長受到抑制，而是對參保者的實際補償比下降。當(dāng)然，在實際工作中，確實存在需方過度需求，有時更是過度需求與誘導(dǎo)需求共存并形成了協(xié)同作用。新農(nóng)合管理者應(yīng)該建立正確的費用控制理念，既要控制供方不合理服務(wù)提供，又要實現(xiàn)調(diào)節(jié)、引導(dǎo)參保者合理利用醫(yī)療服務(wù)。在供方支付方式改革中，要以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費用不合理上漲為目標(biāo)，同時，要建立有利于引導(dǎo)需方合理利用醫(yī)療服務(wù)的補償政策，如不同層次醫(yī)療機構(gòu)補償比的差別、適宜的補償起付線和共付比設(shè)定等。只有這樣，供需雙方的利益才能都得到合理的維護。

供方支付制度改革對控制費用、保證服務(wù)質(zhì)量、提高參合農(nóng)民的補償水平具有十分重要的意義。在設(shè)計支付制度時，要根據(jù)我國新農(nóng)合的發(fā)展目標(biāo)和實施環(huán)境現(xiàn)狀，選擇符合我國廣大農(nóng)村地區(qū)實際的支付方式，同時，考慮到不同支付方式優(yōu)缺點和條件要求，設(shè)計建立混合支付方式，并通過服務(wù)監(jiān)管等配套措施落實，保證支付改革目標(biāo)的實現(xiàn)。同時，也要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)需方補償方案的設(shè)計，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用醫(yī)療服務(wù)，切實降低居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。只有這樣，新農(nóng)合支付制度改革才有可能起到促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展的作用。

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