謝春艷 胡善聯(lián) 何江江 王力男 彭穎

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

國(guó)外不同國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生有不同稱謂，但內(nèi)涵基本一致。家庭醫(yī)生制度被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式，是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。我國(guó)新醫(yī)改明確提出了“?；?，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的目標(biāo)，使社區(qū)成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的重要載體，國(guó)內(nèi)很多地區(qū)在原有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，積極探索多種家庭醫(yī)生服務(wù)模式，但關(guān)于家庭醫(yī)生的稱謂各地不同，內(nèi)容各異，尚在探索、完善階段。本文主要是以社會(huì)學(xué)中的社會(huì)資本理論為視角，結(jié)合上海市實(shí)施的家庭醫(yī)生試點(diǎn)探索與實(shí)踐進(jìn)行的一些思考，因而采用家庭醫(yī)生的稱謂，與國(guó)務(wù)院提出的建立全科醫(yī)生制度的總體框架并無沖突。

1 國(guó)內(nèi)外關(guān)于家庭醫(yī)生制度的研究現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生服務(wù)模式因?yàn)槠洫?dú)特的優(yōu)勢(shì)，受到了西方很多國(guó)家的重視，目前，世界上約有50個(gè)國(guó)家或地區(qū)設(shè)有家庭醫(yī)生組織，有15萬(wàn)名以上經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的家庭醫(yī)生為患者提供基本健康服務(wù)。［1］在這些國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，家庭醫(yī)生都扮演著非常重要的角色，通過對(duì)英國(guó)、澳大利亞、加拿大等家庭醫(yī)生服務(wù)模式比較成熟的國(guó)家的總結(jié)分析可以看到，盡管存在差異，但在總體上家庭醫(yī)生服務(wù)模式具有以下特點(diǎn):在服務(wù)目標(biāo)上，家庭醫(yī)生凸顯“守門人”的作用，在健康管理、調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、雙向轉(zhuǎn)診等方面承擔(dān)著重要職能;在人才來源上，各國(guó)對(duì)家庭醫(yī)生有嚴(yán)格的資質(zhì)審核要求，也建立健全了家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度;在服務(wù)內(nèi)容上，各國(guó)家庭醫(yī)生的服務(wù)項(xiàng)目覆蓋健康管理各個(gè)方面，包括疾病診斷及處置、健康咨詢、體檢、轉(zhuǎn)診、家庭訪視以及配合其它衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展專門項(xiàng)目如慢性病管理、計(jì)劃免疫等;在服務(wù)形式上，一是建立與居民簽約機(jī)制，二是在此基礎(chǔ)上建立首診制度;在服務(wù)經(jīng)費(fèi)上，最典型的是英國(guó)按照人頭預(yù)付制度。

在我國(guó)，家庭醫(yī)生服務(wù)模式是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系大框架內(nèi)發(fā)展的。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)明確提出了完善服務(wù)功能的要求，強(qiáng)調(diào)“轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康‘守門人’的職責(zé)”。［2］2011年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，明確要求加強(qiáng)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)、建立全科醫(yī)生制度。新醫(yī)改明確提出了“?；荆瑥?qiáng)基層，建機(jī)制”，使社區(qū)成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的重要載體，而家庭醫(yī)生制度的實(shí)施是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展的重要舉措。近兩年，國(guó)內(nèi)部分發(fā)達(dá)地區(qū)開始在原有的全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式基礎(chǔ)上，探索借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，開展深化家庭醫(yī)生服務(wù)模式改革的試點(diǎn)工作，如上海、北京［3］、深圳［4］、青島［5］等，這些地區(qū)以常住或戶籍居民為范圍，建立與居民簽約的機(jī)制，通過政策手段引導(dǎo)居民自愿在社區(qū)首診，通過預(yù)約提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和指導(dǎo)轉(zhuǎn)診等服務(wù)［6］，但均處于起步和探索階段，家庭醫(yī)生制度的制度設(shè)計(jì)、模式構(gòu)建和實(shí)施過程仍存在很多困惑和不足，亟需進(jìn)一步的深入研究，尤其是社會(huì)學(xué)等跨學(xué)科視角的研究還很缺乏。

2 社會(huì)資本理論視角下的家庭醫(yī)生制度

在醫(yī)學(xué)視角下，家庭醫(yī)生制度是衛(wèi)生服務(wù)到社區(qū)和家庭。在社會(huì)學(xué)視角下，家庭醫(yī)生制度是“基于社區(qū)、以社區(qū)人群為服務(wù)對(duì)象”的衛(wèi)生服務(wù)。隨著老齡化社會(huì)的到來，疾病譜的變化，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)健康的關(guān)注點(diǎn)也逐漸從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防，從疾病管理轉(zhuǎn)向健康管理。社會(huì)發(fā)展理論認(rèn)為，社區(qū)發(fā)展是社會(huì)發(fā)展的必由之路。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是疾病預(yù)防和健康管理的重要環(huán)節(jié)，是保障居民健康的重要力量，衛(wèi)生服務(wù)模式要實(shí)現(xiàn)社區(qū)化，要以社會(huì)發(fā)展和社區(qū)建設(shè)的理論來指導(dǎo)，不是簡(jiǎn)單地把醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)院服務(wù)應(yīng)用在社區(qū)中。為了克服家庭醫(yī)生制度缺乏社會(huì)參與和社會(huì)認(rèn)同的瓶頸問題，應(yīng)引入“社會(huì)資本”的概念。

2.1 社會(huì)資本的概念

社會(huì)資本的概念從表述的實(shí)際意義上主要分為兩種:一是與國(guó)家公有形式的資本相對(duì)應(yīng)的來自社會(huì)個(gè)體、非營(yíng)利性組織的有形資本，如土地、勞動(dòng)和資金等;二是來源于社會(huì)學(xué)對(duì)社會(huì)資本的界定，1980年，法國(guó)社會(huì)學(xué)家皮埃爾·布迪厄正式提出“社會(huì)資本”的概念［7］，后來詹姆斯·科爾曼和羅伯特·普特南等人進(jìn)一步發(fā)展了社會(huì)資本理論［8-9］，在學(xué)術(shù)界產(chǎn)生了較大的影響。加拿大的政策研究基金會(huì)(Policy Research Initiative，PRI)在征求了全球許多社會(huì)資本研究者意見的基礎(chǔ)上，對(duì)社會(huì)資本給出了一個(gè)新的定義，即社會(huì)資本是建立在信任、互惠、互助基礎(chǔ)之上的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，借助于這樣的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人或團(tuán)體能夠獲得各種資源和支持。［10］社會(huì)資本的構(gòu)成要素主要有社會(huì)制度、社會(huì)組織、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)規(guī)范、社會(huì)文化、社會(huì)凝聚力等。社會(huì)資本各要素狀態(tài)良好并充分發(fā)揮其作用，是社會(huì)發(fā)展的基本條件。

與有形的社會(huì)資本相比，社會(huì)學(xué)視角下的社會(huì)資本是無形的，更強(qiáng)調(diào)社會(huì)結(jié)構(gòu)中組織、個(gè)人動(dòng)員和利用有形資源的能力和效率。［11］界定社會(huì)資本的因素可從以下幾方面著手:社會(huì)參與、信任與安全感、互惠與社會(huì)支持、人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、鄰里凝聚力、非正式社會(huì)控制、社區(qū)歸屬感與認(rèn)同感等維度。

2.2 社會(huì)資本理論在健康領(lǐng)域的應(yīng)用

當(dāng)前提出吸引社會(huì)資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域，更多的是強(qiáng)調(diào)有形資本，對(duì)無形社會(huì)資本還沒有引起廣泛的重視。有研究將社會(huì)資本引入衛(wèi)生和健康領(lǐng)域，闡述了社會(huì)資本的衛(wèi)生保健功能，認(rèn)為激活和利用社會(huì)資本是保證衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要方面。［12］國(guó)內(nèi)健康領(lǐng)域?qū)ι鐣?huì)資本的測(cè)量目前還很少。哈佛大學(xué)和山東大學(xué)的一項(xiàng)合作研究同時(shí)測(cè)量了作為結(jié)構(gòu)型社會(huì)資本的組織成員身份和作為認(rèn)知型社會(huì)資本的信任、互惠、互助，對(duì)山東省農(nóng)村居民的社會(huì)資本與健康的關(guān)系進(jìn)行的分析表明，個(gè)人層次的認(rèn)知型社會(huì)資本與自評(píng)總體健康、心理健康正相關(guān)，村莊層次的認(rèn)知型社會(huì)資本也與心理健康正相關(guān)。［13］在社會(huì)衛(wèi)生資源利用策略研究中，研究者同時(shí)測(cè)量了道德與價(jià)值觀、信任與安全感、友好互助、人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、對(duì)社區(qū)事務(wù)的關(guān)注和參與等多個(gè)維度的社會(huì)資本，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)居民健康具有保護(hù)作用的社會(huì)資本要素包括“認(rèn)識(shí)本社區(qū)內(nèi)較多的人”、“與同事相處融洽”以及“外出時(shí)請(qǐng)鄰居照看房子”。［14］對(duì)參加新農(nóng)合支付意愿的研究表明，社會(huì)資本是影響農(nóng)民參保的重要因素之一。［15］

2.3 社會(huì)資本與家庭醫(yī)生制度的關(guān)系

社會(huì)資本與家庭醫(yī)生制度之間存在著相互促進(jìn)的關(guān)系。

從微觀層面來講，社會(huì)資本的發(fā)展可以促使社區(qū)疏離狀態(tài)和人際關(guān)系的轉(zhuǎn)變，也有利于居民與家庭醫(yī)生的社會(huì)互動(dòng)模式轉(zhuǎn)變。社區(qū)社會(huì)資本的引入通過改變城市社區(qū)的“原子化”和疏離狀態(tài)，增強(qiáng)社區(qū)信任，改善人際關(guān)系，從而潛移默化的改變居民和家庭醫(yī)生雙方的態(tài)度、角色和行為，提高對(duì)家庭醫(yī)生制的價(jià)值認(rèn)同:居民從被動(dòng)接受到主動(dòng)參與，家庭醫(yī)生從被動(dòng)工作到主動(dòng)服務(wù)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變居民與家庭醫(yī)生的社會(huì)互動(dòng)模式，由原本防范、對(duì)立的關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛谛湃魏突セ莸牧夹曰?dòng)，反過來進(jìn)一步提高居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)同度和參與度，家庭醫(yī)生的工作積極性和職業(yè)成就感也得到進(jìn)一步提高。

從宏觀層面來講，社區(qū)社會(huì)資本是家庭醫(yī)生制度發(fā)展的內(nèi)源動(dòng)力。在服務(wù)市場(chǎng)的運(yùn)行分析上，社會(huì)資本是溝通個(gè)人和制度的中間物。個(gè)人行為能否實(shí)現(xiàn)個(gè)人理性與社會(huì)理性的和諧，以及制度能否解決集體行為的困境，不僅取決于個(gè)人和制度本身，還取決于雙方聯(lián)系的中間媒介——社會(huì)資本。社會(huì)資本在很大程度上營(yíng)造一種文化、制度環(huán)境，引導(dǎo)人們的參與、合作與信任，成為影響個(gè)人態(tài)度、行為、決策以及健康和生活質(zhì)量的重要資源，推動(dòng)協(xié)調(diào)的行動(dòng)來促進(jìn)制度的建立和完善?？傻贸鋈缦录僭O(shè):在一個(gè)擁有豐富社會(huì)資本的社區(qū)里，交易成本降低，則制度的僵化或滯后所帶來的阻力減小，從而效率也就提高。［16］

家庭醫(yī)生制度的順利實(shí)施，一方面需要政策和硬件支撐，包括財(cái)政投入、信息化建設(shè)和醫(yī)保政策的調(diào)整等;另一方面，更需要價(jià)值態(tài)度的轉(zhuǎn)變，尤其需要贏得社區(qū)認(rèn)同和相關(guān)利益方等多方面的社會(huì)參與。家庭醫(yī)生制度在完成居民健康管理功能的同時(shí)，還應(yīng)發(fā)揮其提升社區(qū)功能、擴(kuò)大社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)、積聚社會(huì)資本的社會(huì)功能，實(shí)現(xiàn)健康管理與社會(huì)功能的整合。

3 建立家庭醫(yī)生制度中社會(huì)資本的激活與培育

要建立家庭醫(yī)生制度，社會(huì)資本的培育是個(gè)關(guān)鍵問題。以信任、合作與互惠為基礎(chǔ)的社會(huì)資本不是某一社區(qū)天然擁有的，而需要經(jīng)過有目的的培養(yǎng)、演進(jìn)而逐漸生成，一旦無形的社會(huì)資本形成之后，往往會(huì)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制度發(fā)展的重要推動(dòng)力。培養(yǎng)這種無形社會(huì)資本涉及到很多因素，比如社會(huì)對(duì)社區(qū)概念的重視、社區(qū)整體環(huán)境的改善，需要在如何促進(jìn)信任、尋求合作等方面努力，并且具體的措施與對(duì)策之間彼此協(xié)同。

結(jié)合我國(guó)社會(huì)文化及衛(wèi)生保健實(shí)際情況，有學(xué)者提出社會(huì)資本的激活途徑主要有三個(gè)方面:一是政府行為，法律、政策(包括衛(wèi)生政策、法規(guī))、管理規(guī)章制度等;二是教育、培植:道德規(guī)范教育、文化教育等;三是引導(dǎo):文化輿論導(dǎo)向、精神鼓勵(lì)、社會(huì)參與以及受益密切聯(lián)系等。［12］

從微觀層面來看，社會(huì)資本的激活與培育需要通過多種形式促進(jìn)人與人之間的信任、互惠與合作，例如居民委員會(huì)和志愿者等社會(huì)團(tuán)體可以通過各種活動(dòng)以增強(qiáng)居民之間的交流與溝通，增強(qiáng)他們之間的社會(huì)資本。從宏觀層面，結(jié)合家庭醫(yī)生制的實(shí)施來看，社會(huì)資本的培育需要通過制度規(guī)范、政策引導(dǎo)以及輿論導(dǎo)向和宣傳教育，從而推動(dòng)微觀層面的態(tài)度、角色行為以及互動(dòng)模式的轉(zhuǎn)變。在實(shí)施家庭醫(yī)生制的過程中，完善的制度規(guī)范和有力的政策引導(dǎo)有利于為社會(huì)資本培育和互動(dòng)模式轉(zhuǎn)變創(chuàng)造良好的環(huán)境，無論是社區(qū)居民還是家庭醫(yī)生，其態(tài)度轉(zhuǎn)變和角色行為的有效發(fā)揮均需要規(guī)范和引導(dǎo)。例如，居民對(duì)家庭醫(yī)生制的理解需要通過社會(huì)動(dòng)員和媒體宣傳來實(shí)現(xiàn)，居民某些不合理的醫(yī)療需求和就醫(yī)觀念需要通過健康教育來引導(dǎo)，其就醫(yī)行為和就醫(yī)習(xí)慣需要通過簽約、定點(diǎn)醫(yī)療、支付方式、報(bào)銷比例等制度和政策進(jìn)行約束規(guī)范。家庭醫(yī)生的行為要通過提高待遇水平、績(jī)效考核等各種激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行規(guī)范引導(dǎo)，業(yè)務(wù)水平要通過培訓(xùn)和繼續(xù)教育不斷提升，另外，職業(yè)成就感需要通過提高其社會(huì)地位和社會(huì)聲望等精神鼓勵(lì)進(jìn)行引導(dǎo)。

4 形成社區(qū)社會(huì)資本的網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)家庭醫(yī)生制度的建立和完善

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制度是社區(qū)發(fā)展的一個(gè)有機(jī)組成，社區(qū)發(fā)展規(guī)劃應(yīng)該納入家庭醫(yī)生制度;反過來家庭醫(yī)生制度也離不開社區(qū)發(fā)展的外部環(huán)境和配套支撐。家庭醫(yī)生制度應(yīng)作為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心和根本，不應(yīng)僅僅局限于社區(qū)衛(wèi)生的層面，還應(yīng)拓展到包括二三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供體系，成為整合醫(yī)療衛(wèi)生資源以及社會(huì)、社區(qū)多方面資源的紐帶。

除了社區(qū)微觀層面的人際社會(huì)資本，家庭醫(yī)生制度運(yùn)行的外部環(huán)境還存在著多層次的中觀組織層面和宏觀社會(huì)層面的社會(huì)資本，包括街道、居委會(huì)等基層行政力量;民間社會(huì)的很多非營(yíng)利組織，各種社團(tuán)組織如志愿者協(xié)會(huì)、社會(huì)工作者團(tuán)體、社會(huì)福利組織、慈善機(jī)構(gòu)、教會(huì)組織等;公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這些組織對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)同與支持，多種社會(huì)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)與家庭醫(yī)生服務(wù)的整合與協(xié)同，也是有利于推動(dòng)家庭醫(yī)生制順利實(shí)施的重要的社會(huì)資本，需要進(jìn)一步挖掘和整合各方資源。

有學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)城市社區(qū)組織發(fā)育緩慢和不完全，給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展帶來負(fù)面影響，推遲了衛(wèi)生服務(wù)“社區(qū)化”進(jìn)度。［17］家庭醫(yī)生服務(wù)如果沒有社區(qū)非營(yíng)利組織的扶持，家庭醫(yī)生就會(huì)陷入“孤軍奮戰(zhàn)”的境地，缺乏和居民溝通的社會(huì)橋梁，不利于調(diào)動(dòng)居民參與的積極性。同時(shí)，社會(huì)工作者和志愿者是社區(qū)重要的人力資源之一，沒有他們的合作，家庭醫(yī)生服務(wù)工作團(tuán)隊(duì)工作方式就是一句空話。合理組織、利用社會(huì)資本的多層次性，就可以形成社區(qū)社會(huì)資本網(wǎng)絡(luò)，有利于家庭醫(yī)生制度的茁壯發(fā)展。

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