張新平 王洪濤 舒占坤 楊廉平 唐玉清

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北 武漢 430030

加強部門之間的協調與合作是我國政府當前階段的發(fā)展要求，在衛(wèi)生政策制定與實施的過程中顯得尤為重要?；舅幬镏贫仁巧罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點工作之一，在制定和實施基本藥物制度過程中，各政府部門圍繞基本藥物制度的各個環(huán)節(jié)加強了聯系與協作，較好地改善了醫(yī)療衛(wèi)生的政策環(huán)境。自2009年8月基本藥物制度實施啟動至2011年7月底，全國31個省(區(qū)、市)均實現了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，基本藥物制度基層全覆蓋目標提前實現。我國能夠在如此短的時間內展開如此大規(guī)模的藥物制度改革，政策初步影響巨大，其實施進程也凸顯了政府協調機制的重要作用，已經成為我國醫(yī)療衛(wèi)生政策成功實踐的典范。為促進新醫(yī)改特別是基本藥物制度的持續(xù)發(fā)展，需要回顧總結協調機制的規(guī)律，尤其是其成功的經驗、特點及有效策略。

1 基本藥物制度實施中政府部門協調的理論基礎

1.1 帕森斯的“社會系統理論”分析框架及啟示

帕森斯的“社會系統理論”分析框架核心為“AGIL圖示”，包括適應(Adaptation)、目標達成(Goal attainment)、整合(Integration)和維模(Latent pattern maintenance)。適應，即社會系統適應外部環(huán)境，從其外部環(huán)境獲得足夠的資源或能力，并合理配置的功能，該功能主要由社會系統中的經濟子系統承擔;目標達成，即社會系統謀求實現自身目標的能力，這一功能主要由政黨政府和各種有組織的利益集團所構成的政治子系統來實現;整合，即協調系統各個部分之間的關系，包括控制手段的建立、保持子系統的協調、防止系統發(fā)生嚴重混亂等，此功能主要通過制度規(guī)范實現;維模，即社會系統維持自身獨特模式的功能，通常體現為制度化的價值規(guī)范。帕森斯認為一個社會系統的生存和穩(wěn)定與這四種功能體系實現的好壞密切相關。［1］該理論為我們提供了一種可參考的基本藥物制度分析方法或視角，主要給我們以下兩點啟示:

首先，在研究基本藥物制度時，應當把它當作一個有機整體，由若干個從屬于它的相互聯系的環(huán)節(jié)構成，而作為基本藥物制度主要實施載體的衛(wèi)生系統與負責籌資的財政部、人力資源和社會保障部(簡稱“人保部”)、負責協調的國務院醫(yī)改辦等子系統間應相互協作，克服本位主義思想，共同支撐基本藥物制度大系統的正常運行和協調發(fā)展。同時，各子系統內部的相對均衡與協調，既是保持其本身良性運行的前提，也是保證它們之間相互協調，進而共同推動基本藥物制度大系統良性運行的基礎和條件。

其次，過去衛(wèi)生系統改革只注重自身內部的改革，缺乏系統思考與努力，基本藥物制度的實施則較好的突破了過去衛(wèi)生政策與衛(wèi)生改革中以自我為中心的思維，置身于社會大系統之中，并努力適應系統，與系統整合，促成目標的實現。

1.2 多伊奇的“政治系統理論”與啟示

多伊奇的“政治系統理論”注重政治系統的信息溝通分析，該理論認為，政治系統對社會的有效統治和管理是通過有效的決策來實現的，而有效的決策則以政治系統迅速、準確地接收、處理和運用有關的信息為前提。溝通正是政治系統對信息的接收、選擇、儲存、傳送、分析和處理。在信息溝通過程中，信息“負荷”的大小，“間隔”的長短，信息被“曲解”的程度，“變異”充足與否，“反饋”是否靈敏以及政治系統“領先”能力的高低，是溝通理論用來分析政治系統的信息溝通體系的有效性及政治系統適應和控制環(huán)境能力的主要指標。［2］

該理論給我們的啟示:在推行基本藥物制度的過程中，要重視中央尤其是政府各部門之間的信息溝通，做到溝通信息“負荷”適當;信息內容明確、一致、正確、變異小;時間間隔恰當、反饋靈敏及時;確保國務院醫(yī)改辦協調領導能力的持續(xù)性鞏固與支持，以保障信息溝通的落實。

2 基本藥物制度實施中政府部門間協調機制的政策實踐

2.1 政策制定與修訂

2009年4月—2011年10月，國務院醫(yī)改辦出臺了40個與基本藥物相關的文件，其中33個與基本藥物制度密切相關，且這些政策文件都是在協商討論的基礎上，以多個政府部門(如衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部、人保部、商務部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局等)名義發(fā)布的，體現了政府決策的科學性與民主性。以下將從基本藥物相關文件頒布的時間分布與所涉及內容分析其特點:

從所涉及內容來看，具有從宏觀到具體，從規(guī)劃到意見，從一般指導向關鍵問題解決辦法轉變的突出特點。初期密集出臺的基本藥物相關文件，主要構建了制度的框架與實施的指導意見，如2009年出臺的《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項工作安排的通知》;后期出臺的政策文件主要為基本藥物制度的具體實施方案及配套文件，如《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》、《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》、《國務院辦公廳轉發(fā)發(fā)展改革委財政部衛(wèi)生部關于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構債務意見的通知》等。從后期頒布的文件內容可見，此次醫(yī)改正在逐步解決醫(yī)藥衛(wèi)生體制內部長期未解決的頑疾，如專門針對影響中國衛(wèi)生績效的基層人才匱乏、基層醫(yī)療機構長期債務等關鍵問題開刀，為逐步解決醫(yī)療服務過程中的不規(guī)范行為，尤其是背離診療規(guī)范的基本行規(guī)和職業(yè)底線的行為建立了政策保障措施。

基本藥物相關政策的密集出臺是政府協調能力提高的體現，與中央各部門密切配合、加強協調與合作相關，突破了過去醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作重點局限于衛(wèi)生系統內部的缺陷。

2.2 政策執(zhí)行的協調與監(jiān)督

2.2.1 督導設計

2011年4月，全國范圍內開展了第一季度醫(yī)改集中督導調研工作，其中包括對基本藥物集中采購、推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革等重點工作的進展情況進行檢查，此次督導調研依照“分片包干”原則，分別由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部牽頭，相關部委領導帶隊，組織各成員單位開展集中分片督導調研。為確保督導調研工作的順利進行，國務院醫(yī)改辦對各牽頭單位、有關成員單位、各調研組和各地醫(yī)改辦提出了明確的工作要求。

2.2.2 督導特點

從對以上督導調研安排與要求的分析發(fā)現，基本藥物制度督導設計呈以下特點:第一，國務院醫(yī)改辦牽頭，起到表率作用，各部委積極配合與參與，完成督導;第二，明確各部門職責，使基本藥物制度督導工作規(guī)范化、標準化，形成了基本藥物督導工作的分工體系和縱橫交錯的管理組織結構;第三，在目標責任制的激勵下，相關部門為完成督導任務，需加強部門協作，督促所負責地區(qū)基本藥物各項相關政策按時、按要求落實;第四，財政部與人保部的作用值得進一步總結分析，如督導過程中增進了基本藥物實施大系統中各個子系統對該制度的理解和對效果的直觀認識，尤其是對存在的問題有了直觀且深入的認識，這對于增進各相關政府部門對衛(wèi)生政策的理解與認同、促進衛(wèi)生改革經驗與問題的溝通等有重要的現實意義。

2.3 信息交流與溝通

信息溝通是近幾十年來衛(wèi)生領域合作成功的重要國際經驗，建立高層次特別是涉及政策制定者與決策者的信息溝通尤其重要，它對促進政策制定者與實施者了解政策進程特別是政策成效，推進其繼續(xù)積極參與政策的實施具有重要的現實意義。［3］

2009年以來，國務院醫(yī)改辦非常重視醫(yī)改信息的高層次交流與溝通，如2011年8月18日，由衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局共同主辦的第二屆中國衛(wèi)生論壇在北京國家會議中心舉辦，論壇以“可持續(xù)的健康發(fā)展”為主題研討衛(wèi)生改革與發(fā)展。會上來自國家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等部委的負責領導，以及法國、墨西哥衛(wèi)生部長的高層次交流涉及了國家基本藥物制度的相關內容，很好的促進了部門間與國際間的合作，在國內外產生了廣泛的影響。

在醫(yī)改日常工作中，特別是涉及基本藥物配套政策的制定與實施中，政府部門之間的信息溝通頻繁、及時且方式多樣，如專業(yè)研討會、信息通報、政府部門會議、內部相關文件傳閱與修訂等。世界范圍內注重以證據為基礎的政府決策在基本藥物制度的推行過程中體現的尤為明顯，以期通過加強監(jiān)測與評價，使部門之間的信息溝通交流的正確性得以最大化。［4］如國務院醫(yī)改辦于2011年1月開始對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點實施方案(2009—2011年)進行中期評估，在基本藥物制度方面，主要評估當前制度進展情況，并以專欄形式對部分省市好的做法、好的效果進行展示;同時，國務院醫(yī)改辦還委托WHO對基本藥物制度進行了專題評估，并開展多次研討。

基本藥物制度的實施開創(chuàng)了或在較大范圍內踐行了衛(wèi)生系統內部與外部有效合作的模式，尤其是溝通與交流模式，對開發(fā)其他政府部門的社會責任發(fā)揮了非常重要的作用。

3 基本藥物制度實施中政府部門間協調機制的經驗總結

過去政府部門間協調存在著一系列的問題，如搶著管(對能夠增加本部門利益的事務，都拼命擴大自己職權，形成執(zhí)法密集地帶)、都不管(對于無利可圖或者解決難度比較大的問題，不愿管)、都難管(涉及幾個部門的領域，每個單一的部門都很難進行有效的管理)，缺乏暢通的長效信息交流機制等，導致協調過程的隨意性、協調的時效性不夠、對協調的監(jiān)督與追責缺失等問題，這些問題必須通過完善部門間的協調機制加以解決。［5-6］本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經開始著眼于解決此類問題。與過去部門間協調相比，政府橫向部門間協調在實施基本藥物過程中主要呈現出以下特點:高層次的協調組織;協調與制約并重;注重信息的溝通與交流。

3.1 高層次的協調組織

領導小組是中國政治過程中極具特色的議事協調機制之一，它通常出于重視和力圖解決某個問題的需要而成立，由權力層級較高的領導和部門牽頭、聯合各相關機構組成，主要職責是承擔政策研究和規(guī)劃、信息交流與溝通、政策執(zhí)行的協調與監(jiān)督等功能。［7］國務院醫(yī)改領導小組尤其是國務院醫(yī)改辦的成立是此次醫(yī)改順利推行的重要組織保障，它主要在衛(wèi)生改革發(fā)展與國民經濟發(fā)展的政策銜接，組織擬訂衛(wèi)生改革發(fā)展戰(zhàn)略、總體規(guī)劃和年度計劃，參與擬訂衛(wèi)生改革發(fā)展政策，推進衛(wèi)生事業(yè)建設，協調衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革中的重大問題及政策方面發(fā)揮了重要作用。

3.2 協調與制約并重

過去，我國政府機構之間的關系過分強調了協調，制約機制十分薄弱，這違背了權力運行的一般規(guī)律，應在協調的同時加強制約。在基本藥物制度實施過程中，各部門間以合作為主，如各政府部門之間尤其是財政部、衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局、人保部聯合起來，相互配合，共同參與基本藥物行政事務的政策制定與實施;以競爭為輔，職能部門之間(如人保部與衛(wèi)生部)為了能夠獲得更多的衛(wèi)生資源(如資金等)而互相博弈。尤其是在每次衛(wèi)生費用財政投入政策協調中，兩家職能部門之間都會圍繞如何投入、投向何方展開一系列的博弈。良性博弈促進了政府投入的有效使用。同時注重監(jiān)督與制約，某些部門能夠在其職能范圍內對其他部門進行監(jiān)督與制約，如財政部對衛(wèi)生系統的投入實施多種方式的督導與使用監(jiān)督，加強了對經費使用單位的制約。

3.3 注重信息的溝通與交流

政府部門間缺乏暢通的長效信息交流與協作機制，在合作過程中容易出現偏差。部門間的信息溝通越有效，彼此間的理解、支持就越容易建立，發(fā)生誤會、摩擦、扯皮的可能性就越小。所以，在部門協調過程中要建立健全有效的溝通渠道，積極排除溝通障礙，充分發(fā)揮信息的溝通在協調中的積極作用。在基本藥物制度政策制定與實施過程中，衛(wèi)生部、人保部、財政部等相關子系統在醫(yī)改領導小組的指揮協調下，就存在的問題加強了多層次、多方式的溝通與協商，提出了相關的應對策略。同時，中央多政府部門在溝通交流的基礎上，聯合推進基本藥物制度，這為地方政府在推動基本藥物相關政策落實的過程中加強部門間協調與合作提供了借鑒與示范?？梢姡匾曋醒胗绕涫歉髡块T之間的信息溝通，做到溝通信息“負荷”適當乃至充分;信息內容明確、正確;時間間隔恰當、反饋靈敏及時，是推行基本藥物制度成果的重要經驗之一。

隨著整個國家的理性化成長，類似醫(yī)改領導小組等臨時性協調機構也呈現出制度化趨勢。以基本藥物制度為核心的醫(yī)改中獨特的協調實踐，為建構適合中國國情、制度化與有效性俱強的政府部門協調機制提供了契機。

［1］塔爾科特·帕森斯，尼爾·斯梅爾.經濟與社會［M］.北京:華夏出版社，1989.

［2］卡爾·多伊奇.政府的神經［M］.北京:商務印書館，1963.

［3］World Health Organization.How to Develop and Implement a National Drug Policy(second edition)［R］.Geneva:WHO，2001.

［4］Carolyn M，Clancy，Kelly Cronin.Evidence-Based Decision Making:Global Evidence，Local Decisions［J］.Health Affairs，2005，24(1):151-162.

［5］麻寶斌，仇赟.大部制前景下中國中央政府部門間行政協調機制研究［J］.云南行政學院學報，2009(3):51-54.

［6］李瑩.中國海事管理部門協作機制初探［J］.中國行政管理，2010(6):39-42.

［7］賴靜萍，劉暉.制度化與有效性的平衡—領導小組與政府部門協調機制研究［J］.中國行政管理，2011(8):22-26.