許文學(xué) 楊建宇* 李 楊 孫玉冰 孫光榮 陳繼躍 鄧慶遠(yuǎn)

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中醫(yī)治療癌前病變專題講座（九）※——肺纖維化

許文學(xué)1楊建宇2* 李 楊2孫玉冰3孫光榮4△陳繼躍1鄧慶遠(yuǎn)1

（1 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515；2 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社，北京 100031； 3 廣東省第二中醫(yī)院腫瘤科，廣州 510095；4 北京中醫(yī)藥大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院，北京 100029）

惡性腫瘤；癌前病變；中醫(yī)藥療法

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是大多數(shù)間質(zhì)性肺病都有共同的病理基礎(chǔ)過(guò)程。初期損傷之后有肺泡炎，隨著炎性-免疫反應(yīng)的進(jìn)展，肺泡壁、氣道和血管最終都會(huì)發(fā)生不可逆的肺部瘢痕（纖維化）。炎癥和異常修復(fù)導(dǎo)致肺間質(zhì)細(xì)胞增殖，產(chǎn)生大量的膠原和細(xì)胞外基質(zhì)。肺組織的正常結(jié)構(gòu)為囊性空腔所替代，這些囊性空腔有增厚的纖維組織所包繞，此為晚期的“蜂窩肺”。肺間質(zhì)纖維化和“蜂窩肺”的形成，導(dǎo)致肺泡氣體-交換單元持久性的喪失。肺纖維化發(fā)展過(guò)程中肺泡塌陷是失去上皮細(xì)胞的結(jié)果。暴露的基底膜可直接接觸和形成纖維組織，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窩樣改變。蜂窩樣改變是瘢痕和結(jié)構(gòu)重組的一種表現(xiàn)。

肺纖維化屬于中醫(yī)“肺痿”范疇。中醫(yī)認(rèn)為肺燥陰傷和肺氣虛冷是病機(jī)的主要方面，臨床上此多見于素體陰虛燥熱，或因急性感染加重者，此為虛熱肺痿。虛冷肺痿多因內(nèi)傷久咳、久喘等耗氣傷陽(yáng)，或虛熱肺痿遷延日久，陰傷及陽(yáng)，肺虛有寒，失于濡養(yǎng)。

肺纖維化多在40～50歲發(fā)病，男性多發(fā)于女性。呼吸困難是肺纖維化最常見癥狀。輕度肺纖維化時(shí)，呼吸困難盡在劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，因此常常被忽視或誤診為其他疾病。當(dāng)肺纖維化進(jìn)展時(shí)，在靜息時(shí)也發(fā)生呼吸困難，嚴(yán)重的肺纖維化患者可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。其他癥狀有干咳、乏力。50%患者有杵狀指和發(fā)紺，在肺底部可聞及吸氣末細(xì)小跑裂音。早期雖有呼吸困難，但X線胸片可能基本正常；中后期出現(xiàn)兩肺中下野彌散性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影，偶見胸膜腔積液，增厚或鈣化。肺組織纖維化的嚴(yán)重后果，導(dǎo)致正常肺組織結(jié)構(gòu)改變，功能喪失。就是大量沒有氣體交換功能的纖維化組織代替肺泡，導(dǎo)致氧不能進(jìn)入血液?；颊吆粑粫常毖?、酸中毒、喪失勞動(dòng)力、靠呼吸機(jī)生存，最后衰竭、死亡。目前許多研究均證實(shí)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化與肺癌之間存在緊密聯(lián)系，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者中肺癌的發(fā)生率明顯高于普通人群，因此，積極尋找理想的防治肺纖維化方案對(duì)肺癌癌的一級(jí)預(yù)防及改善肺纖維化患者的生活質(zhì)量有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 中醫(yī)治療

1.1 分證論治

1.1.1 虛熱型 【證見】咳吐涎沫，其質(zhì)粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚(yáng)，氣急喘促，口干咽燥。舌質(zhì)紅而干，脈虛數(shù)。

【治法】滋陰清熱潤(rùn)肺。

【方藥】①主方麥冬湯（張仲景《金匱要略》）加減。處方：黨參15g，麥冬12g，法半夏10g，山藥18g，玉竹15g，石斛12g，甘草6g。水煎服，每日l(shuí)劑。

②中成藥：百花定喘丸，每次1丸，每日2～3次。蛤蚧定喘丸，每次6g，每日2次。

1.1.2 虛寒型 【證見】吐涎沫，質(zhì)清稀量多，口淡不渴，短氣不足以息，神疲乏力，食少便溏，小便數(shù)。舌質(zhì)淡，脈虛弱。

【治法】溫肺益氣。

【方藥】①主方甘草干姜湯（張仲景《金匱要略》）加味。處方：炙甘草9g，干姜12g，黨參15g，白術(shù)12g，茯苓12g，黃芪12g，大棗5枚。水煎服，每日1劑。②中成藥蛇膽半夏片，每次2～4片，每日3次。③單方驗(yàn)方：紫河車粉（方藥中等《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）。處方：紫河車1具，研末，每次3g，每日l(shuí)～2次。

1.2 中成藥

1.2.1 百花定喘丸 主要治法為清熱化痰，止咳定喘。用于痰熱咳喘、胸滿不暢、咽干口渴。

1.2.2 蛤蚧定喘丸 主要成分為蛤蚧、瓜蔞子、麻黃、石膏、黃芩、黃連、苦杏仁（炒）、紫蘇子（炒）、紫菀、百合、麥冬、甘草等，具有滋陰清肺，止咳定喘。用于虛勞久咳，年老哮喘，氣短發(fā)熱，胸滿郁悶，自汗盜汗，不思飲食。

1.2.3 蛇膽半夏片 主要成分為蛇膽、半夏二味藥，具有祛風(fēng)化痰，和胃下氣的功效。用于嘔吐咳嗽，痰多氣喘。

1.3 分期治療

1.3.1 急性期 常因外感六淫誘發(fā)，以痰、瘀、熱、毒等阻滯肺絡(luò)最為多見。因此，解表化痰通絡(luò)和清熱利濕解毒、活血化痰通絡(luò)為肺纖維化急性期常用之法。①解表化痰通絡(luò)：肺纖維化常因外感六淫誘發(fā)、加重和惡化，尤以風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺之證最為多見。“絡(luò)以辛為泄”，因此，若因風(fēng)寒襲肺誘發(fā)者，治以辛溫解表、散寒通絡(luò)，小青龍湯加減，藥如炙麻黃、桂枝、白芍、干姜、細(xì)辛、五味子、制半夏、厚樸、杏仁、甘草等。若因風(fēng)熱犯肺誘發(fā)者，治以辛涼解表、化痰通絡(luò)，銀翹散加減，藥如金銀花、連翹、荊芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、桃仁、杏仁、漏蘆等。若因風(fēng)燥傷肺誘發(fā)者，治以疏風(fēng)清熱、潤(rùn)燥通絡(luò)，桑杏湯加減，藥如桑葉、杏仁、浙貝母、南沙參、梔子、淡豆豉、蟬蛻、炙枇杷葉等。②清熱利濕解毒，活血化痰通絡(luò)：肺纖維化急性期痰濕內(nèi)阻，郁而化熱，蘊(yùn)久成毒，毒瘀阻絡(luò)而為肺痹。因此，清熱利濕解毒，活血化痰通絡(luò)為肺纖維化急性期常用治法。方選小陷胸湯合當(dāng)歸貝母苦參丸加減，藥如全栝樓、黃芩、清半夏、當(dāng)歸、浙貝母、苦參、連翹、郁金、牡丹皮、丹參等。亦可選用清開靈注射液合復(fù)方丹參注射液靜脈點(diǎn)滴，以期迅速控制病情，抑制炎癥滲出，改善疾病預(yù)后。

1.3.2 慢性遷延期 絡(luò)虛不榮，虛實(shí)夾雜為慢性遷延期病機(jī)特點(diǎn)?！按蠓步j(luò)虛，通補(bǔ)最宜”（葉天士引臨證指南醫(yī)案》），故通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)為肺纖維化慢性遷延期總的施治原則。①益氣活血，化痰通絡(luò)：肺纖維化反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，終致氣虛、血瘀、痰阻，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。氣虛血瘀痰阻為肺纖維化慢性遷延期最常見證候之一，故益氣活血、化痰通絡(luò)法為肺纖維化慢性遷延期的主要治法。藥如黨參、黃芪、赤芍、川芎、地龍、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白芥子等。亦可選用參芪扶正注射液合川芎嗪注射液靜脈點(diǎn)滴益氣活血通絡(luò)。②益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒通絡(luò)：放射性肺炎以及彌漫性間質(zhì)性肺病長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后易出現(xiàn)氣陰兩虛，瘀毒阻絡(luò)證候。因此，益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒通絡(luò)為其常用治法。藥如太子參、沙參、麥冬、五味子、百合、當(dāng)歸、丹參、牡丹皮、浙貝母、海蛤殼等。亦可選用生脈注射液合脈絡(luò)寧注射液或復(fù)方丹參注射液靜脈點(diǎn)滴益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。③益肺腎，化痰瘀，通肺絡(luò)：肺腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)可謂肺痿沉疴之最終病理機(jī)轉(zhuǎn)，益肺腎，化痰瘀，通肺絡(luò)之法實(shí)乃治療肺纖維化中晚期之根本法則。具體藥物可選用熟地黃、當(dāng)歸、冬蟲夏草、山茱萸、浙貝母、三棱、莪術(shù)、水蛭、絲瓜絡(luò)等。

1.4 單方驗(yàn)方

1.4.1 肺痿（頭昏眩，吐涎沫，小便頻數(shù)，但不咳嗽）。用灸甘草四兩、炮干姜二兩，水三升，煮成一半，分幾次服。此方名“甘草干姜湯”。

1.4.2 治肺痿久嗽（惡寒發(fā)燒，骨節(jié)不適，嗽唾不止）。用灸甘草三兩，研細(xì)。每日取一錢，童便三合調(diào)下。

1.4.3 骨蒸肺痿的治療偏方。用蘆根、麥冬、地骨皮、生姜各十兩，梧皮、茯苓各五兩，加水二斗，煮成八升，去渣。分五次服。得汗即愈。

2 食療藥膳

2.1 宜食食物 ①宜多食具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蠣、海蜇、黃魚、海龜、蟹、鱟、蚶、海參、茯苓、山藥、大棗、烏梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲魚。中藥名方比如“參冬白蓮湯”也適合推薦和食療一起使用！

②咳嗽多痰宜吃白果、蘿卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄欖、橘餅、海蜇、荸薺、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、芝麻、無(wú)花果、松子、核桃、淡菜、羅漢果、桃、橙、柚等。

③發(fā)熱宜吃黃瓜、冬瓜、苦瓜、萵苣、茄子、發(fā)菜、百合、莧菜、薺菜、蕹菜、石花菜、馬齒莧、梅、西瓜、菠蘿、梨、柿、橘、檸檬、橄欖、桑椹子、荸薺、鴨、青魚。

④咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海參、蓮子、菱、海帶、芥麥、黑豆、豆腐、薺菜、茄子、牛奶、鯽魚、龜、鯇魚、烏賊、黃魚、甲魚、牡蠣、淡菜。

⑤宜吃減輕藥物副作用的食物：鵝血、蘑菇、鯊魚、桂圓、黃鱔、核桃、甲魚、烏龜、獼猴桃、莼菜、金針菜、大棗、葵花籽、蘋果、鯉魚、綠豆、黃豆、赤豆、蝦、蟹、銀豆、泥鰍、塘虱、鯇魚、馬哈魚、綠茶、田螺。

2.2 忌食食物 ①忌煙、酒。②忌辛辣刺激性食物：蔥、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。③忌油煎、燒烤等熱性食物。④忌油膩、粘滯生痰的食物

3 預(yù)防與護(hù)理

3.1 禁止和控制吸煙 吸煙致肺癌的機(jī)理現(xiàn)在已經(jīng)研究較清楚，流行病學(xué)資料和大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)業(yè)已完全證明吸煙是致肺癌的主要因素?，F(xiàn)就禁煙問(wèn)題討論如下：①應(yīng)立即禁煙。②國(guó)家應(yīng)制定強(qiáng)有力的法律，宣傳煙草含有致肺癌的致癌物質(zhì)。③以減少被動(dòng)吸煙的危害。

3.2 減少工業(yè)污染的危害 應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手：①在粉塵污染的環(huán)境中工作者，應(yīng)帶好口罩或其它防護(hù)面具以減少有害物質(zhì)的吸入。②改善工作場(chǎng)所的通風(fēng)環(huán)境，減少空氣中的有害物質(zhì)濃度。③改造生產(chǎn)的式藝流程，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生。

3.3 減少環(huán)境污染 大氣污染是一個(gè)重要的致肺癌因子。其中主要有3，4－笨并芘，二氧化硫、氧化氮和一氧化碳等。減少環(huán)境污染和措施有以下幾方面：①限制城市機(jī)動(dòng)車的發(fā)展，改進(jìn)機(jī)動(dòng)車的燃燒設(shè)備，減少有毒氣體的排出。②研究無(wú)害能源，逐步取代或消滅那些有害能源。③改進(jìn)室內(nèi)通風(fēng)設(shè)備，減少小環(huán)境中的有害物質(zhì)。

3.4 在精神方面，要保持精神愉快向上，不能為一些小事而悶悶不樂。

3.5 飲食應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)、維生素A、D，應(yīng)多吃新鮮蔬菜和水果。

3.6 未病先防，自我檢查和定期檢查。對(duì)于高危人群需加強(qiáng)自我檢查和定期檢查，早期及時(shí)治療肺部病變，可控制其向肺纖維化甚至肺癌發(fā)展，防范于未然。

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.071

1672-2779（2012）-11-0107-02

（2012-03-15）

國(guó)家中醫(yī)管理局孫光榮全國(guó)著名中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目

本文校對(duì)：韓世輝