傅強 孫立米 衛(wèi)東 張宏

（解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京100853）

培養(yǎng)進修醫(yī)生熟練掌握慢誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉的教學(xué)經(jīng)驗

傅強 孫立米 衛(wèi)東 張宏

（解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京100853）

慢誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉是我科麻醉特色，如何使進修醫(yī)生熟練掌握該麻醉方法，本文就入科前教育、重視理論學(xué)習(xí)、強調(diào)規(guī)范化操作和大訓(xùn)練麻醉例數(shù)培養(yǎng)圍術(shù)期管理等方面進行了研究討論，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗。

全身麻醉；慢誘導(dǎo)；氣管插管；教學(xué)

慢誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉是我院的麻醉特色，每年完成慢誘導(dǎo)氣管插管全麻3～4萬例，積累了大量的針對進修醫(yī)師的臨床教學(xué)經(jīng)驗，全國各地許多麻醉科醫(yī)師慕名前來我科學(xué)習(xí)該項技術(shù)。慢誘導(dǎo)氣管插管的最大特點是保留了患者的自主呼吸，贏得了充分的插管時間，完善的咽喉、氣管內(nèi)表面麻醉對減輕插管時心血管反應(yīng)作用肯定，對患者的生理干擾較小?，F(xiàn)結(jié)合我科多年的臨床帶教經(jīng)驗，就如何培養(yǎng)進修醫(yī)師熟練掌握慢誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉做一探討。

1 明確學(xué)習(xí)目標，強化入科前教育

進修醫(yī)生進科正式工作前，我科會安排專人負責(zé)全體進修生入科前教育，主要培養(yǎng)他們嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度負責(zé)的責(zé)任感，學(xué)習(xí)每日工作流程和進行規(guī)范示教，其中一課就包括講授慢誘導(dǎo)氣管插管全麻，包括如何進行氣道評估，慢誘導(dǎo)插管的實施步驟、方法及注意事項，讓進修醫(yī)生掌握插管慢誘導(dǎo)氣管插管全麻相關(guān)的理論知識。強調(diào)麻醉誘導(dǎo)前進行困難氣道評估的必要性，合理選擇麻醉誘導(dǎo)方法。因為慢誘導(dǎo)氣管插管在困難氣道病人全麻時具有極大的優(yōu)勢，可大大提高患者安全性，避免因為氣管插管失敗而患者自主呼吸被肌松藥打掉后造成的危險局面，特別適用于困難氣道患者或急診飽胃病人，且輔助插管工具不足、麻醉醫(yī)師人手少的情況，減少麻醉安全隱患。另外慢誘導(dǎo)插管誘導(dǎo)麻醉藥物劑量較小，既可避免藥物對循環(huán)系統(tǒng)的抑制，又能防止插管時因麻醉過淺所致的心血管反應(yīng)達到維持心血管功能穩(wěn)定的目的。

2 重視理論學(xué)習(xí)，擴展麻醉進修生臨床視野

麻醉學(xué)科是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，涉及知識面廣，直接關(guān)系到患者的生存和健康。每周三利用晨課講授麻醉相關(guān)理論知識，包括麻醉藥理，生理及各類手術(shù)或特殊患者的麻醉，并允許進修生積極提問，參與討論，加快其對理論知識和實踐技能的掌握，提高其作為麻醉醫(yī)師的綜合素質(zhì)。每周五晨課進行特殊病例討論，對過去一段時間全科醫(yī)生碰到的特殊麻醉病例制作成幻燈片，總結(jié)和檢討麻醉中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，提高醫(yī)師圍術(shù)期患者麻醉處理水平，彌補由于時間和空間的限制不能看到救治全過程和在進修過程中碰不到某些麻醉意外的缺憾，提高其麻醉管理能力。運用多媒體形象化教學(xué)手段提高教學(xué)效果，加強直觀教學(xué)、應(yīng)用現(xiàn)代化教學(xué)手段是教學(xué)取得良好效果的必要措施[1]，達到提高麻醉進修生臨床思維能力，擴展知識視野的目的。進修醫(yī)生的理論水平顯著提高，能把一些新知識、新觀念帶回自己所在的醫(yī)院和科室，對麻醉醫(yī)學(xué)的普及和發(fā)展具有重大意義。

3 規(guī)范化教學(xué)氣管插管操作，提高解決困難氣道能力

科主任對進修生教學(xué)全面負責(zé)，選擇工作能力強、積極性高、責(zé)任心強的醫(yī)生進行帶教，規(guī)范帶教模式，采取“一對一”（一個教師帶一個學(xué)生）的帶教方式，時間為1個月。首先讓進修醫(yī)師了解充分的表麻、成功的環(huán)甲膜穿刺和適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是慢誘導(dǎo)氣管插管的前提，因為只有采取口腔、咽喉黏膜表面麻醉下氣管插管，才能使插管時患者的心血管反應(yīng)趨于平穩(wěn)，有利于重要器官維持氧供需平衡。其原因在于咽、喉、氣管黏膜感受器的傳導(dǎo)被充分阻滯，使患者適度鎮(zhèn)靜，以及芬太尼降低了感受器的敏感性，使傳入神經(jīng)興奮傳導(dǎo)減少，即兒茶酚胺的釋放減少，心血管副反應(yīng)減輕[2]。然后需要掌握慢誘導(dǎo)插管操作技巧，快誘導(dǎo)快誘導(dǎo)插管操作過程中，強調(diào)顯露聲門清晰是氣管插管成功的關(guān)鍵，在“三線合一”基礎(chǔ)上，循序推進喉鏡片，將舌體置于喉鏡片上或?qū)⑸囿w推開，使喉鏡片移至正中位暴露聲門。而慢誘導(dǎo)插管則在給予小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，咽喉充分表面麻醉和環(huán)甲膜穿刺后，讓患者自行張嘴后，采用上提喉鏡的手法，切忌以上門齒為支點利用撬的手法，喉鏡的著力點始終在喉鏡片的頂端。輕柔用喉鏡顯露會厭或聲門，若聲門不可見，可將氣管導(dǎo)管放置于會厭下，沿氣流方向插入導(dǎo)管，當(dāng)氣管導(dǎo)管進入聲門可見氣管導(dǎo)管內(nèi)壁上有呼吸節(jié)律引起的水霧，或明顯感知呼氣時大量氣流從導(dǎo)管中流出。無論何種誘導(dǎo)方法，導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力，插管完成后，要常規(guī)雙肺聽診以確定導(dǎo)管的插入深度并排除誤入食管的可能性。

由于進修醫(yī)生工作經(jīng)歷和年限不同，進修前工作醫(yī)院醫(yī)療水平差異大，造成進修醫(yī)師素質(zhì)參差不齊。對于來自基層醫(yī)院，以硬膜外、腰麻等椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯為主業(yè)的進修醫(yī)師，在剛開始階段可在觀看慢誘導(dǎo)氣管插管錄像基礎(chǔ)上結(jié)合氣管插管模型讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)，待其熟練后才在人體上指導(dǎo)他們進行氣管插管操作。開始按照由易到難的層次，讓學(xué)生體會氣管插管的操作，帶教老師手把手式地指點，將自己的經(jīng)驗和體會傳授給他們，規(guī)范學(xué)生操作手法，幫助他們總結(jié)每次操作成功或失敗的經(jīng)驗和教訓(xùn)。隨著進修生對慢誘導(dǎo)插管認識的深入，放手讓他們自己操作，加強其獨立進行氣管插管的能力，但放手不放眼，帶教老師會在邊上進行督導(dǎo)，一旦他們插管失敗，改由帶教老師完成[1-3]。

4 加大和強化麻醉訓(xùn)練例數(shù)，提高麻醉管理水平

經(jīng)過一月專人帶教，在掌握慢誘導(dǎo)氣管插管基本操作后，進修生可不固定教師帶教輪轉(zhuǎn)腹部、心胸、神外、骨科等?？坡樽?，要求進修生在做某一?？坡樽砬跋瓤聪鄳?yīng)章節(jié)的麻醉理論書籍，了解第二天?？坡樽硖攸c和注意事項，在完成手術(shù)麻醉后帶著問題進一步學(xué)習(xí)或與帶教老師請教討論，起到理論和實踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)目的。以“問題模式”相應(yīng)地指導(dǎo)他們加強相關(guān)章節(jié)的理論學(xué)習(xí)，通過這種以問題為中心的臨床教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生對臨床工作和學(xué)習(xí)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生進行獨立思考[3]。另外可以學(xué)習(xí)不同老師麻醉經(jīng)驗和特色，達到進一步提高慢誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉的理論和實踐水平，尤其是危重病患者圍術(shù)期管理水平。在我科學(xué)習(xí)進修一年內(nèi)，個人麻醉訓(xùn)練例數(shù)可過千例，經(jīng)過“魔鬼訓(xùn)練”后，在老師指導(dǎo)下可參與解決各類圍術(shù)期循環(huán)、呼吸緊急情況，使進修醫(yī)生的臨床操作技能明顯增強和麻醉管理水平顯著提高，到進修結(jié)束時掌握豐富的麻醉操作和各種復(fù)雜手術(shù)的麻醉管理。進修結(jié)業(yè)后，我科會在科主任領(lǐng)銜召開進修醫(yī)師座談會，聽取大家的意見和建議，總結(jié)麻醉教學(xué)經(jīng)驗，很好的起到了教學(xué)相長的目的。

我院是全國大型三級甲等醫(yī)院，每年招收和培養(yǎng)近百名進修醫(yī)師。我們始終把學(xué)生能力培養(yǎng)放在首位，使他們扎實掌握慢誘導(dǎo)插管臨床操作技能和養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維習(xí)慣，達到熟練掌握慢誘導(dǎo)全身麻醉的目的，提高進修醫(yī)師綜合素質(zhì)，為我國的麻醉醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展做出應(yīng)用的貢獻。

[1]蔡誠毅,馬武華,陳鷥.如何培養(yǎng)臨床實習(xí)醫(yī)師的氣管插管技能[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2001,9(1):57-58.

[2]侯立朝,畢好生,熊立澤.尼莫地平對插管所致心血管反應(yīng)的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2001,22(6):574-576.

[3]張宏偉,黃佳玲,高峰.更新教學(xué)觀念提高麻醉科臨床實習(xí)質(zhì)量[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(7):848.

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2011年10月9日

The Teaching Experience of the Aadvanced Doctor Mastering Slow Anesthesia Induction General Anesthesia

Qiang FuLi SunWeidong MiHong Zhang
(Anesthesia Center of Chinese Pla General Hospital,Beijing 100853,China)

Slow anesthesia induction general anesthesia is a distinguishing feature of our department.How to make the advanced doctor master this anesthetic methods,we discussed the combination of entrance training,theory studies including regular lectures and case study, standardized operation and large numbers of training anesthesia to cultivate their peri-operative management ability,and to summarize the teaching experience.

General anesthesia;Slow induction;Endotracheal intubation;Teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.036

1672-2779（2012）-08-0058-02

：蘇玲

2012-03-13）