高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

國醫(yī)大師王綿之教授治療慢性肝炎驗案賞析※

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

按語：為了弘揚國醫(yī)大師名醫(yī)文化，學(xué)習(xí)國醫(yī)大師高尚醫(yī)德，傳承國醫(yī)大師臨床技藝，特設(shè)此欄目。請廣大作者參照本期文稿之模板撰寫論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項目（No：21C125TCM001）”中統(tǒng)一管理，歡迎來稿！

本刊編輯部

王綿之；驗案；慢性肝炎

國醫(yī)大師王綿之教授，勤求古訓(xùn)，博采眾方，不僅在中藥方劑組方理論方面是首屈一指的大師，而且在中醫(yī)藥診治各種疑難頑癥方面也是技冠華夏、名震京城的臨床大家。王老學(xué)驗俱豐，醫(yī)術(shù)精湛，尤其是在用中醫(yī)藥治療慢性肝炎方面積累了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機證治的認識和王老治療驗案的賞析，冀以弘揚王老學(xué)術(shù)思想，傳承仁術(shù)。

1 病機闡微

對于本病的成因，王詩社[1]認為其病理基礎(chǔ)是濕熱毒邪為患，在不同的病理階段可出現(xiàn)正虛和肝郁血瘀等，且或多或少表現(xiàn)出脾腎不足；段成穎[2]等認為主要是感受實邪疫毒、濕熱蘊結(jié)、脾胃虛弱、肝陰不足、瘀血阻絡(luò)等。張朝曦[3]等認為導(dǎo)致本病發(fā)生的毒主要是外毒，即濕熱疫毒，它是一種特殊的邪氣，它除了具有一般濕熱邪氣的特點外，還具有：1傳染性，符合“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的疫毒學(xué)說。2有特適性，以肝臟損害為主，明朝吳又可《瘟疫論》中云：“蓋當(dāng)其（指疫毒病原物）特適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病?！?極其頑固，纏綿難去，因濕、熱、毒三者相合，濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，濕熱內(nèi)蘊則毒邪熾張，毒邪熾盛則濕邪膠固，故一旦染病則病程較長，可由急性疾病轉(zhuǎn)為慢性疾病。同時濕熱疫毒內(nèi)蘊日久，必致血行瘀滯，瘀血與濕熱瘀毒膠結(jié)，難于速祛，使病程纏綿。故認為本病是在臟腑虧虛，脾氣不足的情況下，因毒致病，毒又致虛，虛實夾雜，虛度瘀是其病理特點。而氣虛是關(guān)鍵，“氣虛、濕、熱、疫、毒、瘀”是其主要病理變化。丁井永[4]等認為本病成因可有血瘀血熱、脾虛濕困、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛等，其病機的關(guān)鍵是“毒損肝體”，導(dǎo)致腎、心、膽、胃等臟腑受損，形成毒瘀與正虛交織的局面。錢英[5]認為本病癥狀較重者病因病機十分復(fù)雜，主要為肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷。曹衛(wèi)鋒[6]等認為其成因是感受濕熱疫毒之邪，致情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，橫乘脾胃，濕毒又困遏脾胃，影響氣機升降，脾失健運，胃失受納，濕濁不化，氣血生化乏源，進而導(dǎo)致肝膽臟腑功能失調(diào)，肝失血養(yǎng)，肝用失常；脾虛則肝木乘侮，濕熱蘊蒸日久，濕性粘膩，纏綿難解，邪毒羈留，氣血瘀滯，損及于腎，引起真陰真陽失調(diào)或耗竭，病情遷延不愈。王見義[7]等認為其或因為肝郁脾虛、濕熱中阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)等。而王老認為，在臨床上有為數(shù)不少的患者是因肝腎陰虛，從而體虛而用萎，木郁不達而發(fā)病。

2 治則探幽

對于本病的治療，朱文元[8]認為宜根據(jù)不同證型辨證論治，肝氣郁結(jié)者，疏肝理氣，解郁化滯；肝膽濕熱者，清熱利濕，疏肝利膽；肝血瘀阻者，活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)；肝氣虧虛者，益氣補肝；肝血虧虛者，養(yǎng)血補肝；肝陰虧虛者，滋陰柔肝；肝陽虧虛者，溫陽補肝。薛愛榮[9]認為，由于本病屬于“正虛邪戀”狀態(tài)，虛、瘀、濕、郁為基本病理因素，處方用藥應(yīng)兼顧之，應(yīng)注重調(diào)理氣血并重補脾；不必特別突出清熱解毒藥；補瀉同治，動靜結(jié)合。在補瀉同治的同時，應(yīng)注意給邪以出路。脾胃為后天之本，為一身之精微化生之所，因此，運用健脾解郁的方法是從根本上改善人的體質(zhì)，抗御邪毒的一條重要途徑。徐金星[10]等認為，治療本病應(yīng)遵“木郁達之”，自始至終注意疏肝。但木郁之治，亦不僅限于疏肝理氣，而是在順應(yīng)肝性的基礎(chǔ)上，兼顧它臟，靈活對待?？傊?，凡順應(yīng)肝性，即謂之達。《素問?至真要大論》篇：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。此之謂也?！薄秴轻t(yī)匯講》中亦云：“從其性，適其宜，而致中和，即為達道?！蹦居糁危瑧?yīng)機圓法活，隨機而動，不可一味行氣疏肝，耗傷正氣。正如華岫云評《臨證指南醫(yī)案?郁證》所說：“不重在功補，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長?！蓖跤裣糩11]認為由于濕熱疫毒侵肝而致肝絡(luò)瘀阻是主要病機，根據(jù)此病機特點，治法應(yīng)以利濕解毒，化瘀通絡(luò)為主。趙學(xué)印[12]認為，對于肝病，很少談及肝氣虛和肝陰虛，每談起肝氣即是肝氣郁結(jié)，論及肝陽即是肝陽上亢，沒有肝氣不足，辨證分型中只有寒滯肝脈，沒有肝陽不足，對于虛證，只限于陰血，病理上重視氣滯氣郁氣逆化火化熱，肝郁脾虛，肝腎陰虛，肝血不足等等，理論上認為“肝元補法”“肝多有余”，臨床上倡導(dǎo)肝病以濕熱瘀毒等邪氣為主，法以清利為主法，對于肝氣肝陽沒有足夠的重視，溫肝補肝沒有系統(tǒng)的理法方藥，導(dǎo)致臨床治療走入誤區(qū)，成了病情纏綿難愈和反復(fù)發(fā)作的一個重要原因。大量的肝病診療實踐驗證，“肝多虛證”“肝陽常不足”，應(yīng)用溫陽法治療肝病有理想的療效，所以，在諸多邪氣盛的時候，可以應(yīng)用補藥治療，不但不會“誤補益疾”，反而會提高療效，“助邪自出”，從而提出“實證可補論”。并認為從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究來看發(fā)病的主要機制有兩方面，一是病毒直接對人體的損害，二是由病毒引起的人體的免疫反應(yīng)造成的肝損傷。這種免疫功能的失調(diào)主要取決于人體體質(zhì)的強弱，是發(fā)病的內(nèi)因，屬于正氣方面，而病毒是發(fā)病的外因，屬于邪氣方面。近代研究也明確了人體的免疫功能與人的臟腑之氣密切相關(guān)，認為免疫功能的影響是“腎＞脾＞肺”，氣屬陽，氣虛是陽虛之漸，所以陽氣不足可看作是免疫功能低下和失調(diào)的根本原因，而陽氣充足，陰陽調(diào)和則是促進肝病康復(fù)的根本所在，因此，對本病之實證也可用扶正之法。劉士敬[12]等認為，中醫(yī)藥治療本病以人為本，有很大的潛力和優(yōu)勢，本病是以肝臟損害為中心的全身性疾病，因此治療宜采用四位一體療法（心療、藥療、食療、體療）整體療法，其中心療起決定性作用，藥療起關(guān)鍵性作用，食療起重要性作用，體療起積極性作用。姜霞[13]認為治未病可根據(jù)肝膽濕熱、肝郁氣滯、肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛證型，分別采用清熱利濕、疏肝理氣、疏肝健脾、活血通經(jīng)化瘀、滋腎養(yǎng)肝益陰。陳江華[14]等認為，肝之為病，同其它臟腑一樣，實證熱證有之，虛證寒證亦有之。在虛證中，既有血虧有體不充的血虛陰虛證，也有氣衰而用不強的氣虛陽虛證。因此，但謂肝之實證熱證，不論肝之虛證寒證，但用清肝瀉肝法，不用溫肝補肝法，則有失于對肝病治療的整體認識。因此，溫肝補肝法，同樣也是治療本病的一種不可忽略的基本治法。而王老認為，由于本病病程較長，大多肝病及腎，而致肝腎俱虛，水虧木郁，故治宜滋陰養(yǎng)肝，疏肝理氣。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，劉宗銀[15]等常用自擬柴胡疏肝膠囊治療，處方：柴胡、白芍、白術(shù)、丹參、郁金、枳殼、茯苓、薏苡仁、虎杖、白花蛇舌草等，每日3次，每次4粒，飯后半小時服。馬秀紅[16]常用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎之法組方。藥用：黃芪30g，赤芍30g，茯苓30g，大黃10g，苦參10g，板藍根30g，半枝蓮30g，五味子30g，白芍30g，丹參20g，三七5g，甘草10g。日1劑，水煎服。早晚各一次分服。方中大黃、苦參、板藍根、半枝蓮等清熱解毒，利濕；選丹參、三七等活血化瘀藥物，不但可以促進肝細胞的修復(fù)與再生，而且有抗肝纖維組織增生的作用。而選用黃芪、甘草可以益氣健脾，并配以芍藥、五味子滋陰養(yǎng)肝，以期脾氣健，肝體充，正氣漸盛，抗邪得力。而方中的黃芪、茯苓、丹參補氣養(yǎng)血，固本扶正，臨床上可降酶降濁，改善肝臟蛋白代謝，軟肝縮脾，改善肝臟微循環(huán)，促進受損肝細胞修復(fù)，調(diào)節(jié)機體免疫平衡，在本病的治療中為主要藥物。赤芍涼血活血，祛瘀生新，除可改善肝臟血液循環(huán)外，已證實具有改善肝臟病理亞微結(jié)構(gòu)的作用，赤芍退黃作用尤為明顯。毛振營[17]等常用乙癸膏方治療本病兼見相關(guān)性腎炎者，藥物組成：熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、當(dāng)歸、白芍、梔子、酸棗仁、柴胡、虎杖、葉下珠、白花蛇舌草、甘草等。肝區(qū)疼痛甚加郁金、延胡索；濕盛加豬苓、石菖蒲、白茅根；熱盛加黃連；便秘加大黃；氣虛加黃芪、太子參；陽虛加沙苑子、淫羊藿；瘀血明顯加穿山甲、益母草；血尿重加茜草、三七粉、蒲黃炭；尿蛋白多加芡實、金櫻子等。水煎，濃縮，加輔料矯味收膏，器皿封裝，冷藏備用。每次2湯匙（約含生藥15g），每日早晚2次空服溫水沖服。陳亮[18]常用補腎健脾祛邪方治療，藥用：葉下珠30g，菟絲子10g，淫羊藿30g，杜仲15g，懷牛膝15g，枸杞子15g，黃芪15g，白術(shù)15g，茯苓15g，豬苓10g，枳殼15g，丹參20g，三七5g，郁金15g。每日2次，每次5粒。方中菟絲子、淫羊藿、懷牛膝俱為君藥，根據(jù)乙肝攜帶腎虛本質(zhì)，固補腎中陰陽，強精，可鼓邪外出，現(xiàn)代研究有一定保肝與提高免疫作用；葉下珠有清熱解毒、軟堅散結(jié)的作用，有抗乙型肝炎病毒作用，合黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓健脾化濕，共為臣藥；枳殼、丹參、三七、郁金為佐藥；行氣活血化瘀，抗肝炎癥后纖維化，枸杞子為佐使藥，引藥入肝血。全方君臣佐使配伍，使補先后天，合補正與祛邪為一體。張義才[19]常用肝纖消湯治療本病肝纖維化，藥物組成：黃芪、丹參、三棱、莪術(shù)、苦參、虎杖、鱉甲、郁金、柴胡、白芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁），日1劑，水煎服。方中黃芪、丹參在臨床以及實驗研究中都被證實有較明確的抗肝纖維化作用。川芎中的有效成分川芎嗪能明顯抑制肝星形細胞的增殖與活化，從而顯示良好的抗肝纖維化作用。丹參、桃仁具有顯著的抗肝損傷、抗肝纖維化等作用。柴胡、白芍、當(dāng)歸、黃芪、丹參具有抗脂質(zhì)過氧化作用從而達到抗肝纖維化作用。所以此方可明顯改善肝功能，有明顯的抗肝纖維化療效。王華寧[20]等常用扶正養(yǎng)肝湯治療，藥物組成：白術(shù)、黃芪、土茯苓、柴胡、枳實、白芍、當(dāng)歸等。張愛國[21]等常用肝絡(luò)通煎劑治療，藥物組成：黃芪、赤芍、三七、白芍、鱉甲、郁金、草河車、山豆根、雞血藤、蜈蚣、金銀花、茵陳、牡蠣、虎杖、陳皮。水煎早晚2次溫服，每次200ml。本方在消除或減輕臨床癥狀和體征、恢復(fù)和改善肝功能，特別是在抗肝纖維化方面具有確切的療效。劉紅書[22]常用分消走泄法組方治療，以藿香、茵陳、白術(shù)、厚樸、山楂、茯苓、豬苓、澤瀉、丹參、莪術(shù)、虎杖等藥物組成。其中藿香宣肺，宣通上焦；白術(shù)、厚樸、生山楂健脾胃、調(diào)中焦以暢中；茯苓、豬苓、澤瀉祛濕利小便、使?jié)裥皬南陆拱螂锥觯灰痍?、虎杖清熱解毒、祛濕邪、通腑氣，亦?dǎo)下之意；丹參、莪術(shù)、生山楂活血化瘀，以通為用，亦有內(nèi)消之意。本方分消上下、前后，宣暢氣機，開郁氣滯，通調(diào)三焦，化濕行氣，使?jié)駸嵝皻鈴纳?、中、下三部得以消除。焦樹德[23]認為治療肝病，必須根據(jù)五臟六腑相關(guān)理論，燮理樞機，調(diào)和陰陽，使五臟和調(diào)，六腑相濟，以達“陰平陽秘，精神乃治”之目的，并開發(fā)了治肝名方“燮樞湯”。藥物組成：北柴胡、炒黃芩、炒川楝子、制半夏、紅花、白蒺藜、皂角刺、片姜黃、茜草根、焦四仙、炒萊菔子、澤瀉等組成。本方入血分的藥物比重較大，是針對“病久入血”而設(shè)，目的在于推陳致新，新血生則氣化旺，氣化旺盛則康復(fù)之力增強。所以，本方既著重于調(diào)理樞機，又顧及肝主藏血和病久入血等特點，治療本病療效穩(wěn)定。周鵬程[24]認為，臨床組方用藥宜遵循肝之病的用藥治療宗旨，《金匱要略》中指出：“肝之病，補用酸，助用焦苦，宜以甘味之藥調(diào)之?！币罁?jù)此原則，對內(nèi)傷五臟病，虛則補之，遵循酸味入肝補肝用酸，重點選用白芍、五味子、炒棗仁、山萸肉、烏梅等滋陰養(yǎng)肝酸斂柔潤之藥物，此又和前面補臟虛的原則相吻合。臨床實踐證明，以大劑量的白芍、酸棗仁為特點來突出補用酸柔肝之理，再助以焦苦藥物如炒厚樸、炒枳殼、焦山楂、炒黃連、炒山梔等，益以甘味藥黨參、白術(shù)、茯苓、炙黃芪、炒山藥、炙甘草等，以上藥相互配伍辛甘化陽、酸甘化陰從而加強肝臟使其功能強盛來對抗邪毒對肝臟的侵害。而王老多喜用針對肝體陰而用陽這個臟腑特性以組方用藥，常以既能滋補肝腎之陰以養(yǎng)肝體，又能疏肝理氣以助肝用的一貫煎化裁治療。

4 驗案欣賞

張某，女，39歲。1973年元月10日初診。

慢性肝炎3年余。

初診：患慢性肝炎已有3年余，肝功化驗：TTT13單位，TFT（+++）。癥見肝區(qū)鈍痛，常連及少腹，每遇勞累、經(jīng)后以及情志不暢時則更為明顯。肝大肋下1cm，腰膝酸軟，夜寐不實，醒后咽干，間作悸煩，舌質(zhì)嫩紅，苔薄，根部剝落，脈細弦。證屬肝腎陰虧，木郁不達。治以一貫煎加白蒺藜12g，五味子3g，炒棗仁9g，生牡蠣12g。連服30劑后，癥狀基本消失，半年內(nèi)化驗肝功3次，結(jié)果均為正常?，F(xiàn)已恢復(fù)正常工作[25]。

5 大師心法

5.1 滋補肝腎養(yǎng)中寓疏中醫(yī)認為，新病多實，久病多虛。從王老調(diào)治此驗案可知，患者病程以達三年，病屬虛證，病位在肝。其病機的關(guān)鍵是肝腎陰虛，肝氣不舒。治宜滋補肝腎，疏肝理氣。因此王老選用了《柳州醫(yī)話》治療肝腎陰虛，肝氣不舒的名方一貫煎為主治療（藥物組成：北沙參、麥冬、當(dāng)歸各10g，生地黃30g，枸杞子12g，川楝子5g）。方中重用生地黃為君藥，滋陰養(yǎng)血以補肝腎；輔以沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子益陰以柔肝，合君藥以滋陰養(yǎng)血生津。以上藥物均是為了滋陰養(yǎng)血生津以補肝體。更配以川楝子疏肝理氣，本品性雖苦燥，但用量較少，且又配入大量甘寒養(yǎng)陰藥中，則無傷津之慮。此藥是為了疏肝理氣以助肝用。諸藥合用，使肝陰得養(yǎng)，肝氣條達，諸癥自愈。王老用此方主治此證真可謂恰到好處。近代名醫(yī)張山雷在《沈氏女科輯要箋正》中曾贊曰：“柳州此方，原為肝腎陰虛，津液枯涸、血燥氣滯，變生諸證者設(shè)法。凡脅肋脹痛，脘腹撐脹，純是肝氣不舒，剛木恣肆為虐，治標(biāo)之劑，恒用香燥破氣，輕病得之，往往有效。但氣之所以滯，本由液之不能充，芳香氣藥，可以助運行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更傷陰，頻頻投之，液尤耗而氣尤滯，無不頻頻發(fā)作，日以益甚……柳州此方，雖從固本丸、集靈膏二方脫化而來，獨加一味川楝子，以調(diào)肝木之橫逆，能順其條達之性，是為涵養(yǎng)肝陰無上良藥，其余皆柔潤以馴其剛悍之氣，茍無停痰積飲，此方最為奇功?！?/p>

5.2 平肝潛陽助其調(diào)達由于本脈證病機的關(guān)鍵是肝病日久，肝腎陰虛，而陰虛易致肝陽上亢，從而使肝木失于調(diào)達。所以王老在用一貫煎養(yǎng)陰疏肝的同時，又配用了牡蠣、白蒺藜這兩味藥。牡蠣，本品咸寒歸經(jīng)肝腎，其氣寒純陰，質(zhì)重沉降，能平肝而制亢、養(yǎng)肝而潛陽、清虛熱以止渴。在方中能平肝潛陽，斂精益陰；白蒺藜，味苦辛性平歸經(jīng)入肺、肝。本品辛香味苦，入肝氣分，開宣通滯，行郁散結(jié)，能平肝陽、開郁結(jié)、通氣滯、疏肝氣、快脾氣、宣肺滯，為宣通快利之品。在方中能平肝疏肝，助其條達。這一對藥物的配伍，主要是為了更好的起到配合川楝子助肝用，使整個方子更具有溫和暢利，疏泄條達之性。

5.3 心神失養(yǎng)寧心安神由于肝腎陰虛，腎陰不能上濟心陰，使心腎不交；或肝血虛不能以灌心血，母病及子，使心血虧虛，均可致心神失養(yǎng)，而見夜寐不安之癥。治宜滋陰養(yǎng)血，寧心安神。所以王老在方中又配用了酸棗仁、五味子這一對藥物。酸棗仁味甘酸性平，本品質(zhì)潤甘酸，能補肝膽、益肝氣、養(yǎng)肝血、除虛煩、安心神，為滋養(yǎng)安神要藥；五味子味酸性溫，本品酸溫質(zhì)潤，補中寓澀，能溫斂肺氣，滋補腎陰，養(yǎng)心安神。常用于陰虧血少，心神失養(yǎng)之心神不安之證，多與棗仁、生地黃等相配伍，如《攝生秘剖》之天王補心丹?？梢姡@一對藥物主要是針對血虛陰虛心神失養(yǎng)，心神不安而設(shè)。心神得養(yǎng)，心神自安，其癥自愈。

綜上所述，可以看出，王老調(diào)治此驗案，用藥雖平淡無奇，但由于辨證精心，選方精準(zhǔn)，用藥清靈輕透，活潑通達，非常貼切肝體陰而用陽這一臟腑特性，故療效卓著。如此病程纏綿長達三年之沉疴痼疾，用藥30劑竟霍然而愈，實在令人嘆服。王老之法，足資借鑒。

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免費刊發(fā)各級繼教項目（學(xué)術(shù)會議）宣傳信息及優(yōu)惠刊發(fā)論文

各級繼教項目（學(xué)術(shù)會議）負責(zé)人：

我刊《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育》雜志是我國唯一的專門服務(wù)于中醫(yī)藥遠程教育和繼續(xù)教育的國家級中醫(yī)藥科技期刊，由國家中醫(yī)藥管理局主管，由世中聯(lián)（北京）遠程教育科技發(fā)展中心、中華中醫(yī)藥學(xué)會繼續(xù)教育分會、北京中醫(yī)藥大學(xué)遠程教育學(xué)院共同聯(lián)辦。本刊以“服務(wù)中醫(yī)藥遠程教育，促進中醫(yī)藥繼承創(chuàng)新”為宗旨，全面服務(wù)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進步。為了促進中醫(yī)藥繼續(xù)教育各項目的順利開展，更好的服務(wù)于中醫(yī)藥繼續(xù)教育和遠程教育及學(xué)術(shù)活動。本刊決定，免費刊發(fā)全國各級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目（學(xué)術(shù)活動）的宣傳信息，優(yōu)惠刊發(fā)中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目（含學(xué)術(shù)會議）的優(yōu)秀論文。相關(guān)事宜通知如下：

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