邱 軍 張 波 王雪清

成都市第五人民醫(yī)院普外科，四川成都 611130

腹股溝疝是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率隨年齡的增加而增加，有學(xué)者推測(cè)，我國(guó)腹外疝每年發(fā)病人數(shù)可能超過(guò)200萬(wàn)[1]。手術(shù)治療是治愈成人腹股溝疝的唯一方法，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)存在張力，復(fù)發(fā)率高，隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖的深入認(rèn)識(shí)及材料學(xué)的發(fā)展，目前普外科醫(yī)師均提倡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。本院2008年12月～2011年12月應(yīng)用UHS（Ultrapro Hernia System）疝修補(bǔ)裝置（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）治療248例成人腹股溝疝，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組248例，年齡19～84歲，平均58歲，其中，男性215例，女性33例；腹股溝斜疝223例（其中復(fù)發(fā)疝9例），腹股溝直疝25例；雙側(cè)腹股溝疝18例，均為腹股溝斜疝者12例，左右側(cè)分別為直疝或斜疝者6例。其中，合并高血壓54例，冠心病28例，糖尿病24例，慢性阻塞性肺疾病23例，前列腺增生6例，慢性便秘3例，隱睪1例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前禁食禁飲6 h，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素1劑。取腹股溝斜切口3～6 cm，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后充分游離上下片，顯露腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)及聯(lián)合腱，保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)。提起精索，游離疝囊至頸部，若疝囊大（＞3 cm）則橫斷，遠(yuǎn)端開(kāi)放或剝離，近端縫扎妥當(dāng)后游離至頸部，若發(fā)現(xiàn)脂肪瘤樣結(jié)構(gòu)一并切除，進(jìn)一步游離精索，充分“腹壁化”。顯露腹膜外脂肪，沿疝囊頸部環(huán)形切開(kāi)腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙用干紗布（雙層，6 cm×15 cm）予以鈍性分離出足夠空間，暴露恥骨梳韌帶，注意勿損傷腹壁下血管。還納疝囊后于腹膜前建立的空間置入U(xiǎn)HS疝修補(bǔ)裝置下層補(bǔ)片 （上下網(wǎng)片連接柱對(duì)準(zhǔn)疝環(huán)缺損處），弧形展平，上緣超過(guò)弓狀下緣，下緣覆蓋恥骨梳韌帶；縫合腹橫筋膜裂孔；于精索后方平行腹股溝韌帶鋪平上層補(bǔ)片，精索處剪一小孔，補(bǔ)片上緣覆蓋到聯(lián)合腱，下緣超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1 cm，將補(bǔ)片固定于髂恥束、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱，分層縫合切口。術(shù)后沙袋壓迫傷口12 h，應(yīng)用抗生素24～48 h。

1.3 合并癥治療

對(duì)于合并高血壓、冠心病者均請(qǐng)?？茀f(xié)助內(nèi)科治療；合并慢性阻塞性肺疾病及慢性便秘者治療至臨床緩解后再施手術(shù)；6例前列腺增生患者4例術(shù)前行前列腺電切術(shù)，2例保守治療至無(wú)排尿困難后施術(shù)；1例合并隱睪術(shù)中一并行降睪術(shù)。

2 結(jié)果

本組248例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)中均見(jiàn)不同程度腹橫筋膜缺損。手術(shù)時(shí)間為32～86 min，平均43 min，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為 8～16 h，6 例（2.42%）使用鎮(zhèn)痛藥 1～3 次。 住院 3～7 d，平均4.8 d。9例（3.63%）出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)留置導(dǎo)尿2～3 d后自行排尿；3例（1.21%）出現(xiàn)切口脂肪液化，無(wú)一例切口感染；5例（2.02%）出現(xiàn)陰囊積液，1例抽液2次后痊愈，4例自行吸收。隨訪3～28個(gè)月，1例（0.40%）出現(xiàn)慢性疼痛，不影響生活，未予特殊處理；復(fù)發(fā)2例（0.81%），均經(jīng)二次手術(shù)后痊愈。

3 討論

腹股溝疝的發(fā)病是由于腹壁薄弱或缺損，加上各種原因造成的腹內(nèi)壓增高所致[2]。老年患者的膠原降解酶類活性增加，導(dǎo)致腹橫筋膜中膠原含量逐步降低[3]，腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)變的薄弱，加之老年性疾病如前列腺增生癥、慢性阻塞性肺疾病、慢性便秘均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，因此本病發(fā)病率隨年齡增加而升高。此外，男性患者睪丸下降過(guò)程緩慢或不全也可導(dǎo)致腹股溝管異常而導(dǎo)致斜疝形成[4]。本組所有患者術(shù)中均見(jiàn)不同程度腹橫筋膜缺損，其中合并慢性阻塞性肺疾病23例，前列腺增生癥6例，慢性便秘3例，隱睪1例。

手術(shù)治療是治愈成人腹股溝疝的唯一方法。在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)以前，Bassini法是成人腹股溝疝修補(bǔ)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。此外，尚有修補(bǔ)腹股溝管后壁的McVay法，Shouldice法和Halsted法[6]，這些手術(shù)方式均將不同的組織強(qiáng)行拉攏縫合彌補(bǔ)腹壁缺損，如聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合，術(shù)后局部張力大，組織愈合不可靠，導(dǎo)致術(shù)后疼痛重，容易復(fù)發(fā)或并發(fā)股疝。本組復(fù)發(fā)腹股溝斜疝共9例，初次手術(shù)Bassini修補(bǔ)法7例，Halsted修補(bǔ)法2例。

20世紀(jì)90年代末，Lichtenstein首次報(bào)道無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，被譽(yù)為疝修補(bǔ)術(shù)的“里程碑（milestone）”，此后，因其復(fù)發(fā)率低，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念被廣泛接受[7]。目前認(rèn)為腹股溝斜疝、腹股溝直疝及股疝均是發(fā)生在恥骨肌孔（myopectineal orifice，MPO）薄弱或缺損處，對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝疝修補(bǔ)，才是符合腹股溝區(qū)的正常解剖和生理要求的手術(shù)[8]，腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)正是在這種理念下應(yīng)運(yùn)而生的。恥骨肌孔的概念由Henri Fruchaud于1956年提出[9]，其下界是恥骨上支的骨膜，上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌及髂筋膜。董建等[10]測(cè)得國(guó)人男性尸體標(biāo)本24具，48側(cè)，恥骨肌孔平均面積為 （19.5±3.7）cm2，恥骨肌孔覆蓋圓的直徑為（7.1±1.0） cm，覆蓋矩形的平均長(zhǎng)度為（7.3±0.9） cm，平均寬度為（5.7±0.8） cm，恥骨肌孔中心位置位于內(nèi)環(huán)口內(nèi)下方1.5 cm處。恥骨肌孔大小存在種族和性別差異，Wolloscheck T等[11]研究發(fā)現(xiàn)恥骨肌孔平均寬度為（7.8±3.0）cm，高度為（6.5±1.9） cm；男性寬度×高度為 7.6 cm×7.6 cm，而女性則為 8.1 cm×5.3 cm。 Pélissier EP等[12]指出，腹股溝入路無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)放置適合的補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔即可。

UHS（Ultrapro Hernia System）疝修補(bǔ)裝置為上層長(zhǎng)方形（6 cm×12 cm）、下層圓形（直徑 7.5～10.0 cm），中心由柱狀連接體結(jié)合的三維補(bǔ)片，下層補(bǔ)片置于腹膜前間隙，上層補(bǔ)片置于精索深面，連接柱對(duì)準(zhǔn)疝環(huán)缺損處，可完整覆蓋恥骨肌孔，有效增強(qiáng)、維持腹股溝管后壁的抗張能力，防止疝復(fù)發(fā)。在本研究中，筆者評(píng)估了248例成人腹股溝疝采用UHS治療的效果，隨訪3～28個(gè)月，共11例（4.44%）出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，其中復(fù)發(fā)2例（0.81%，均為早期，術(shù)后1年內(nèi)），經(jīng)再次手術(shù)后痊愈，考慮可能與下層補(bǔ)片放置不當(dāng)有關(guān)。有學(xué)者指出，放置下層補(bǔ)片時(shí)應(yīng)展平放到恥骨聯(lián)合、髂血管的背面及下側(cè)、Cooper韌帶后側(cè)，防止折疊、扭曲[13]，但應(yīng)注意過(guò)度放置可能導(dǎo)致發(fā)生泌尿生殖疾病或血管疾病[12]。

腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)成敗的關(guān)鍵是腹膜前間隙空間建立，術(shù)中應(yīng)充分游離精索及疝囊，顯露疝囊頸部，于腹膜前脂肪處沿疝囊頸肩交界處環(huán)形切開(kāi)腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行鈍性分離，建立的空間應(yīng)覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。筆者采用6 cm×15 cm雙層干紗布進(jìn)行鈍性分離可有效防止損傷，且能壓迫止血、估計(jì)空間大小，是一種比較方便的方法。在本組中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹膜前血清腫或血腫形成。在固定上層補(bǔ)片時(shí)應(yīng)注意，盡量用避免使用粗絲線，以減少感染機(jī)會(huì)；補(bǔ)片下角縫在髂恥束上而不是恥骨結(jié)節(jié)上或恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上，內(nèi)側(cè)縫在聯(lián)合腱或腹外斜肌腱膜的背側(cè)而非肌肉組織上，以減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

關(guān)于UHS與其他疝修補(bǔ)材料的對(duì)照研究較少。徐海等[14]比較腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與應(yīng)用UHS補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)正常生活和工作時(shí)間、術(shù)后短期復(fù)發(fā)率等指標(biāo)兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盧杏生等[15]研究發(fā)現(xiàn)，改良Kugel補(bǔ)片較UHS補(bǔ)片術(shù)后慢性疼痛或神經(jīng)痛及異物感明顯為高，具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式接近、術(shù)后均無(wú)切口感染及血清腫、術(shù)后恢復(fù)正常生活及工作時(shí)間無(wú)差異性。本組研究顯示，使用UHS行腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，其相比腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)更為經(jīng)濟(jì)。

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