朱愛(ài)霞

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前我國(guó)生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥，大多屬劇毒類(lèi)或高毒類(lèi)。由于生產(chǎn)或使用不當(dāng)，或防護(hù)不周，發(fā)生急、慢性中毒。也可因誤服、自服等引起急性中毒。2010-2011年，筆者所在醫(yī)院對(duì)36例急性中毒患者成功地實(shí)施了急診救護(hù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，其中男10例，女26例。年齡16～75歲。均為口服中毒，服毒量在6～250 ml。根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級(jí)，重度中毒10例，中度中毒16例，輕度中毒10例。入院時(shí)主要癥狀：惡心、嘔吐、流汗、瞳孔縮小、肌顫、腱反射減弱或消失，重者昏迷，或伴有呼吸麻痹及腦水腫癥狀。

1.2 搶救方法

1.2.1 立即做出正確判斷 詢問(wèn)口服農(nóng)藥的種類(lèi)，劑量及時(shí)間，同時(shí)密切觀察患者的生命體征、瞳孔、神志、肌肉緊張等情況，并判斷中毒程度。

1.2.2 去除毒物 立即徹底洗胃，脫去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。

1.2.3 特效解毒劑的應(yīng)用 首選阿托品，阿托品的應(yīng)用原則是早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化，同時(shí)嚴(yán)密觀察“阿托品化”指征。然后根據(jù)病情減量維持用藥。直至毒蕈堿樣表現(xiàn)基本消失后24 h再考慮停藥。由于個(gè)體差異，對(duì)阿托品的敏感度不同，在臨床中常發(fā)生阿托品指征誤判現(xiàn)象[1]，由此常導(dǎo)致阿托品過(guò)量，甚至中毒。阿托品應(yīng)用不當(dāng)極易與呼吸衰竭相混，呼吸衰竭后，由于缺氧和二氧化碳潴留，會(huì)導(dǎo)致患者煩躁不安、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速，甚至昏迷等臨床表現(xiàn)[2]。辨別后如果確定為中毒表現(xiàn)，應(yīng)按醫(yī)囑停藥觀察。必要時(shí)給予補(bǔ)液促進(jìn)排泄或用毛果蕓香堿解毒。在用阿托品的同時(shí)，對(duì)中度和重度患者早期應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，緩解煙堿樣癥狀，消除肌肉纖維顫動(dòng)，促使患者蘇醒。

1.2.4 血液凈化 血液透析和血液灌流聯(lián)合應(yīng)用，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，協(xié)同作用，通過(guò)吸附和透析的作用，既可清除血液中的毒物，又可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)重要臟器，降低死亡率[3]。經(jīng)搶救治療后，如果患者病情繼續(xù)惡化，應(yīng)考慮血液凈化治療，特別是周?chē)h(huán)衰竭者、昏迷者伴腦肝腎功能障礙者，服毒量過(guò)大或已達(dá)中毒致死患者需血液凈化。

1.2.5 對(duì)癥支持治療 在治療過(guò)程中，特別注意保持呼吸通暢，防止肺水腫、腦水腫和呼吸衰竭，預(yù)防感染。有呼吸麻痹征象時(shí)及時(shí)給予氣管插管，間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 迅速?gòu)氐紫疚?洗胃一定要及時(shí)、正確、徹底，同時(shí)更換衣物，剪去指甲和毛發(fā)，用肥皂水徹底清洗頭發(fā)及全身皮膚，直至干凈無(wú)味為止，防止嘔吐物及胃液污染皮膚。

1.3.2 快速建立靜脈通路及應(yīng)用利尿劑 快速、足量的補(bǔ)液和應(yīng)用利尿劑是促進(jìn)毒物排泄、搶救有機(jī)磷中毒的又一重要措施。因此，護(hù)理上應(yīng)注意在最短的時(shí)間內(nèi)以最快的速度建立兩條靜脈通路，并準(zhǔn)確記錄出入水量。

1.3.3 密切觀察用藥反應(yīng) 阿托品是搶救有機(jī)磷中毒的特效藥，早期、足量、反復(fù)、合理使用，迅速達(dá)到阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵。阿托品化可視為治療有效的表現(xiàn)，阿托品化后，需減量維持。但必須綜合分析判斷阿托品指標(biāo)，防止阿托品不足或中毒。對(duì)阿托品反應(yīng)不敏感，眼睛被有機(jī)磷農(nóng)藥污染時(shí)即使使用超大劑量的阿托品瞳孔也不易散大，阿托品中毒可表現(xiàn)為皮膚蒼白，肺部出現(xiàn)濕啰音，如果發(fā)生吸入性肺炎或合并肺水腫時(shí)，肺部啰音亦不會(huì)消失。因此，在使用阿托品的過(guò)程中應(yīng)密切觀察皮膚、黏膜、瞳孔、心率、肺部情況，對(duì)是否達(dá)到阿托品化綜合判斷，不應(yīng)片面強(qiáng)調(diào)單項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 (1)密切觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、體溫、呼吸、脈搏、瞳孔及神志變化并做好記錄，注意觀察呼吸衰竭的早期征象和血氧飽和度，若患者出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整、深淺不一或昏迷，立即應(yīng)用呼吸興奮劑，做好氣管插管的準(zhǔn)備。(2)飲食護(hù)理：適當(dāng)進(jìn)食可增強(qiáng)抵抗力，減少并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)食者給高熱量、流質(zhì)飲食?；颊咔逍押?，應(yīng)注意不要過(guò)飽飲食，因?yàn)榇罅窟M(jìn)食會(huì)促進(jìn)膽囊收縮，使分泌到膽汁中的毒物排到腸道內(nèi)，重新吸收，引起反跳。(3)預(yù)防感染：重癥患者注射次數(shù)頻繁，因此必須注意無(wú)菌操作，昏迷患者要做好口腔、留置尿管和皮膚的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，氣管切開(kāi)者套管要定期消毒，防止交叉感染。并做好各方面消毒處理工作，保持室內(nèi)清潔。(4)心理護(hù)理：患者多為自殺口服農(nóng)藥中毒，清醒后情緒不穩(wěn)定，或悲觀失望，或拒絕搶救。因此，在積極搶救治療的同時(shí)，還應(yīng)做好心理護(hù)理，適時(shí)與患者和家屬進(jìn)行有效的溝通，與患者談心，安撫患者，使患者有良好的心情，穩(wěn)定的情緒，配合醫(yī)護(hù)人員工作。(5)恢復(fù)期的觀察：患者臨床癥狀基本消失后，如發(fā)現(xiàn)流涎增多、胸悶、出冷汗、呼吸困難、散大的瞳孔又縮小等，即是患者出現(xiàn)了反跳，重者可因再度昏迷或肺水腫而死亡。因此，一旦出現(xiàn)反跳征兆，立即通知醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。

1.3.5 血液凈化的護(hù)理 (1)重癥有機(jī)磷中毒患者生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，給予保暖、吸氧，保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。(2)盡快建立A-V通路。(3)凈化時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，A-V管路保持緊密連接，防止空氣栓塞。注意呼吸的變化，若有呼吸頻率加快，呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，應(yīng)立即給予氣管插管。(4)防止低血壓，每30 min測(cè)血壓1次，上機(jī)時(shí)血流量要慢，10 min加快至180～200 ml/min，如血壓下降可減慢流速，抬高床尾，必要時(shí)使用升壓藥，并注意保護(hù)穿刺針?lè)烂摮觯乐惯^(guò)濾器漏血。(5)撤機(jī)后，穿刺部位在無(wú)菌敷料上加長(zhǎng)型無(wú)菌脫脂棉棒加壓30～60 min。(6)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，保持阿托品化狀態(tài)。

2 結(jié)果

36例患者中，輕、中度中毒者全部治愈，重度患者死亡2例，搶救成功率94.4%。并發(fā)呼吸衰竭16例，中間綜合征3例，急性腎功能衰竭2例，住院時(shí)間7～40 d。

3 討論

徹底洗胃是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，洗胃要及時(shí)進(jìn)行。在農(nóng)村中農(nóng)藥的品種較多，多數(shù)陪護(hù)說(shuō)不清農(nóng)藥的名稱，因此給予溫清水洗胃至關(guān)重要。洗胃的同時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用阿托品，根據(jù)中毒程度和個(gè)體差異而定，要求用最小劑量達(dá)到最佳治療效果，又要防止阿托品過(guò)量。阿托品化反應(yīng)在4～6 h內(nèi)達(dá)到，超過(guò)12 h還未達(dá)到阿托品化者，則療效差。部分患者雖然瞳孔大、心率快、無(wú)汗，但仍有嘔吐或體溫較低者，應(yīng)視為阿托品用量不足，要加大阿托品的用量，但要嚴(yán)密觀察，以防過(guò)量中毒。血液透析加血液灌流最好在患者中毒6 h內(nèi)進(jìn)行，根據(jù)病情，患者必須重復(fù)、間歇血液灌流治療，治療過(guò)程中如出現(xiàn)中間型綜合征，應(yīng)及時(shí)做好氣管插管準(zhǔn)備，只要出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，即應(yīng)立即給予氣管插管。持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，宜經(jīng)常觀察有無(wú)自主呼吸，有自主呼吸者可試暫停呼吸機(jī)，時(shí)間長(zhǎng)的視病情而定，宜可根據(jù)血氧飽和度來(lái)定，只要患者神志清醒，無(wú)其他并發(fā)癥，搶救成功率極高。實(shí)踐證明，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者通過(guò)應(yīng)用解毒劑、復(fù)能劑、血液凈化和積極的護(hù)理措施，確實(shí)提高了搶救成功率。

[1]丁一.老年有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(15):126-127.

[2]王艷春，汪景枰.有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10(15):204.

[3]張?zhí)齑?，徐劍晶，?lè)道平.血液透析聯(lián)合血液灌流治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析[J].中國(guó)血液凈化雜志，2011，10(4):229.