沈劍輝 劉志鵬

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月以來經(jīng)多層螺旋CT診斷為輸尿管疾病的患者資料30例，其中男性17例，女性13例；平均年齡為(59±3.5)歲；臨床伴血尿16例、尿痛22例、尿路梗阻18例；其中突發(fā)下腹部疼痛15例、會陰部放射痛14例。18例經(jīng)臨床治療及隨訪證實為輸尿管結(jié)石，5例經(jīng)手術(shù)病理證實為泌尿系腫瘤。

1.2 設(shè)備與方法

采用東芝64排螺旋CT，檢查前常規(guī)做腸道準(zhǔn)備，檢查時患者仰臥位并雙手上舉抱頭，掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合；經(jīng)靜脈快速團(tuán)注對比劑優(yōu)維顯60～100 m，髓質(zhì)期在注射對比劑后45 s掃描、排泄期在注射對比劑后5 min采集原始軸面像，同時加掃延遲期, 根據(jù)排泄期的輸尿管顯影情況，盡可能充分顯示雙側(cè)輸尿管。掃描參數(shù)：窗寬350～400 HU、窗位30～40 HU、層厚0.8 mm。將原始數(shù)據(jù)傳送到工作站,采用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重組(multiplanar reconstruction,MPR)、曲面重組(curved planar reformations，CPR)進(jìn)行圖像后處理，多方位顯示腎、輸尿管、膀胱立體像或二維影像及病變, 同時觀察病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.3 影像質(zhì)量評級及分析

為了客觀評價輸尿管的圖像質(zhì)量，制定CT輸尿管造影(computed tomography urography,CTU)影像質(zhì)量評級標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良：輸尿管壁光滑、銳利，全程顯影清晰或管壁完整，不影響診斷(如圖1所示)。差：輸尿管部分顯影或未顯影，明顯影響診斷。

圖1 輸尿管壁光滑、銳利，全程顯影清晰或管壁完整

1.4 分析方法

由兩位有經(jīng)驗的醫(yī)生對重建圖像質(zhì)量及疾病診斷進(jìn)行獨立的分析并記錄其圖像質(zhì)量評級，采用雙盲法，對意見不一致者，再共同閱片，達(dá)成一致意見。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重建圖像質(zhì)量評級

三種重建方式的圖像質(zhì)量評級中，CPR、MPR和MIP為優(yōu)良的例數(shù)及百分率分別為27例(90.0%)、24例(80.0%)、19例(63.3%)；評級為差的例數(shù)分別為CPR法3例、MPR法3例、MIP法11例。將CPR、MPR和MIP圖像質(zhì)量評級的優(yōu)良百分率進(jìn)行比較，CPR法與MPR法無顯著性差異(U=2.03，P＝0.15)，CPR與MIP之間有非常顯著性差異(U=10.63，P＜0.01)，MPR與MIP間無顯著性差異(U=3.72，P＝0.054)。

2.2 影像診斷的準(zhǔn)確率

CPR、MPR和MIP重建圖像清晰顯示輸尿管行走路徑、解剖與毗鄰結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確率分別為83.3%(25/30)、90%(27/30)、16.7%(14/30)，CPR法與MPR法之間差異無顯著性，但二者與MIP之間有顯著性差異(U=2.32，P＜0.05)。比較結(jié)石、腫瘤、囊腫、先天性狹窄及炎癥各類疾病診斷的準(zhǔn)確率，CPR、MPR、MIP三組間無顯著性差異，(P＞0.05)。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

在CPR、MPR及MIP的重建圖像上，結(jié)石的直接征象主要表現(xiàn)為輸尿管腔內(nèi)類圓形或不規(guī)則形高密度影，多伴有近端輸尿管擴(kuò)張(如圖2所示)。腫瘤則表現(xiàn)為輸尿管局部管徑增粗、管壁僵直或軟組織塊影，部分伴近側(cè)管腔不同程度擴(kuò)張(如圖3所示)。三維重建處理可見輸尿管全程及腫塊(如圖4所示)。同時在CPR圖像后處理中于延遲掃描可見輸尿管下壁內(nèi)新生物(如圖5所示)。囊腫呈類圓形充盈缺損，囊腫邊界清晰。先天性輸尿管狹窄多呈鳥嘴樣狹窄，輸尿管迂曲，甚至折疊，局部管壁增厚，腎盂及腎盞明顯擴(kuò)張。輸尿管炎癥多表現(xiàn)為管腔由擴(kuò)張逐漸均勻變細(xì)，較大范圍的管壁增厚，增強(qiáng)后管壁可出現(xiàn)條帶狀強(qiáng)化而無突入腔內(nèi)的軟組織影，少部分病例伴有輸尿管及腎盂不同程度擴(kuò)張、積水。

圖2 三維重建顯示右輸尿管腔內(nèi)類圓形高密度影

圖3 CPR見右輸尿管腔內(nèi)類圓形高密度影，近端輸尿管、腎盂擴(kuò)張

圖4 三維重建顯示膀胱內(nèi)菜花樣腫物

圖5 延遲30 min后CPR見右側(cè)輸尿管下端壁內(nèi)段腔內(nèi)新生物,部分突入膀胱

3 討論

靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)傳統(tǒng)上被認(rèn)為是診斷輸尿管病變，尤其是輸尿管結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并可動態(tài)顯示對比劑經(jīng)腎臟及輸尿管引流的全過程。但在梗阻程度嚴(yán)重致患側(cè)輸尿管無對比劑充盈時，IVP則難以顯示輸尿管圖像，即使能夠顯示，也耗時極長，患者受輻射劑量較大[1]。磁共振尿路成像(magnetic resonance urography,MRU)無需造影劑即可顯示腎盂、腎盞及輸尿管的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，是了解上尿路梗阻的無創(chuàng)性檢查，但其對梗阻部位周圍病變的顯示不夠理想，使疾病的定性診斷存在困難[2]。傳統(tǒng)認(rèn)為IVP對輸尿管病變的診斷價值較高,MRU為梗阻性積水的最佳檢查方法。但隨著多層螺旋CT技術(shù)的快速發(fā)展,尤其是64排CT的時間和空間分辨力均顯著提高，提升了其在輸尿管梗阻性病變中的應(yīng)用價值[3]。

CTU檢查可同時顯示腎實質(zhì)、病灶及尿路情況，與常規(guī)造影比較顯示腎實質(zhì)明顯為佳，較MRU分辨率高，可顯示小鈣化或病灶。若擴(kuò)大掃描范圍或再行定位圖掃描(相當(dāng)于尿路造影片)可大致了解整個尿路情況，有利于術(shù)前了解病灶情況，鑒別腎盂、腎盞、腎實質(zhì)性病變。在增強(qiáng)后快速掃描可顯示腫瘤的動態(tài)增強(qiáng)情況，判斷其病灶性質(zhì)[4]。利用多排螺旋CT進(jìn)行CTU檢查能顯示相對低濃度的對比劑，其優(yōu)勢在于IVU不顯影時仍能明確梗阻原因、部位、程度。CT容積掃描在一次屏氣下完成整個泌尿系統(tǒng)掃描,減少了運動偽影所導(dǎo)致的遺漏，對結(jié)石檢出率明顯高于常規(guī)CT[5]。當(dāng)檢測CT值在200 HU以上，致密影周圍出現(xiàn)軟組織邊緣征或出現(xiàn)條絮狀影,則表示輸尿管管型水腫，CTU檢出率為77%，是目前診斷尿路結(jié)石首選方法[6]。

CT掃描時對所有掃描圖像信息進(jìn)行后處理工作是CTU尿路造影是否取得滿意效果的關(guān)鍵，明確病灶或梗阻部位，針對圖像分析處理，充分顯示梗阻引起的改變，對最終明確診斷意義重大[7]。通過強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，如CPR、MPR、MIP等，可三維立體再現(xiàn)病灶，任意角度全方位觀察病變與鄰近組織間的關(guān)系[8]。采用MIP可去除腹腔臟器和肌肉骨骼的影響，獲得尿路連續(xù)完整的影像，圖像較IVU更為清晰，對興趣區(qū)可以進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、放大，對輸尿管下段及膀胱入口處的影像有極好的顯示。MPR能很好地顯示輸尿管走行途徑，確定輸尿管結(jié)石的位置及梗阻部位；CPR更能直觀地顯示全尿路影像，是CT尿路造影高質(zhì)量圖像重建的體現(xiàn)[9]。

本研究結(jié)果表明，在顯示輸尿管疾病方面，螺旋CTU在泌尿系統(tǒng)成像上有明顯的優(yōu)越性，不僅可以準(zhǔn)確顯示梗阻及部位，還可以通過斷層及多平面重建圖像較直觀地顯示結(jié)石、狹窄、先天性畸形、腫瘤等常見的梗阻因素，并且其重建立體圖像可以完成任意方向旋轉(zhuǎn)，從多角度清晰顯示病變的形態(tài)和范圍。

輸尿管腫瘤一直是泌尿外科診斷的難點，CPR、MPR縱剖面圖像可全程顯示輸尿管路徑，明確管壁有無增厚、狹窄，腔內(nèi)、外腫塊以及鄰近組織是否受累、區(qū)域淋巴結(jié)腫大等[10]。在梗阻導(dǎo)致腎功減退的情況下，CPR、MPR、MIP技術(shù)可高分辨率地顯示IVU不能清晰顯示的病變，避免插管給患者所造成的痛苦和減少泌尿系統(tǒng)逆行感染的機(jī)會[11]。CTU可觀察腎實質(zhì)和尿路，但遠(yuǎn)段輸尿管較難顯示，可以通過延遲充盈時間來增加尿路全段顯影的概率，但比較費時[12]。

4 結(jié)語

隨著螺旋CT技術(shù)的成熟和三維重建功能軟件的逐步完善，CTU以其超快速容積掃描的特點，可以同時顯示腎實質(zhì)、腎集合系統(tǒng)、輸尿管及膀胱的立體影像，已成為一種全新的、重要的非侵入性檢查方法。

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