趙向超，王燮榮，馬廣昊，喬晉琳

(海軍總醫(yī)院康復理療科，北京100048)

寰樞椎紊亂引起頭暈的鞏膜眼征機理探討

趙向超，王燮榮，馬廣昊，喬晉琳△

(海軍總醫(yī)院康復理療科，北京100048)

頭暈是臨床中常見自覺癥狀，涉及的學科廣泛，許多全身性疾病均可引起，常伴其他癥狀而出現，醫(yī)生非問不知。筆者近5年來臨床中發(fā)現睛明穴外下側、單側或雙側鞏膜的內上象限出現弧形或接近弧形走向的血絡，多可判斷寰樞椎紊亂并發(fā)頭暈癥狀，尤其見于長時間頭暈的患者，并經X片和觸診證實，樞椎棘突多偏向出現弧形血絡的對側，且伴有局部壓痛。此種診斷方法簡便易行，準確性高，望而可知，真正體現中醫(yī)診斷特色，且可用現代解剖闡明其診斷機理，且可以用X片驗證，可重復性高。

寰樞椎紊亂;頭暈;鞏膜眼征;望眼診病

頭暈是臨床中常見的自覺癥狀，涉及的學科廣泛，許多全身性疾病均可引起，常伴其他癥狀而出現，醫(yī)生只有通過仔細問診，才能知道。頭為諸陽之會，陰盛陽衰，陰虛陽亢，血虛清空失養(yǎng)，外邪襲表等許多全身性內外傷疾病均可引起頭暈，此屬常見的癥狀，而足太陽膀胱經的背俞穴是五臟六腑之經氣輸注的部位，與之關系更為密切。筆者近五年來臨床中觀察2000余只眼睛發(fā)現睛明穴外下側，單側或雙側鞏膜的內上象限出現弧形或接近弧形走向的血絡，多可判斷寰樞椎紊亂并發(fā)頭暈癥狀，尤其見于長時間頭暈的患者，并經X片和觸診證實，樞椎棘突多偏向出現弧形血絡的對側，且伴有局部壓痛。白睛屬肺，肺朝百脈，目之血絡畢現于結膜，無皮膚遮掩，最能直接反應人體臟腑陰陽氣血的盛衰變化，一般無假象［1］。一年來跟隨海軍總醫(yī)院王燮榮主任(現任世界中醫(yī)藥學會針刀專業(yè)委員會會長)侍診，見其在針刀配合手法治療頸椎病后多用拇指或食指觸按睛明穴處皮膚，感知其滑澀、有無細小結節(jié)壓痛，來輔助判斷頸椎寰樞關節(jié)是否達到完全復位。從中醫(yī)和現代醫(yī)學角度對此診斷機理的探討如下。

1 中醫(yī)角度

望眼診病古已有之，散見于歷代醫(yī)家著述之中。如《靈樞·大惑論》說:“五腑六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。目者，五臟六腑之精也?！闭J為眼睛承受五臟六腑的精氣的滋養(yǎng)，故其病理變化可以反映整個人生命活動的精神狀況?！鹅`樞·論疾診尺》中載:“目赤色者，病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎，黃色不可名者病在胸中。診目痛，赤脈從上下者，太陽病;從下上者，陽明病;從外走內者，少陽病。”白睛赤絡可以顯示哪條經絡發(fā)生病變。華佗云:“目形類丸，瞳神居中而前，如日月之麗東南而晚西北也。內有大絡六，謂心肺脾肝腎命門，各主其一;中絡八，謂膽胃大小腸三焦膀胱，各主其一;外有旁支細絡，莫知其數。皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來，以滋于目。故凡病發(fā)，則有形色絲絡顯見，而可驗內之何臟腑受病也?！闭J為白睛赤絡可以反映哪個臟腑發(fā)生病變。明代王肯堂《證治準繩·七竅門上·目痛·白眼痛》中曰:“多有赤脈，視其從上向下者，太陽病也，羌活為使。從下而上者，陽明病也，升麻為使。從外走內者，少陽病也，柴胡為使?！币猿嗝}的走行方向配伍佐使藥?！蹲C治準繩·七竅門上·目赤·赤絲亂脈證》中載“驗之當以大脈為主，從何部分而來，或穿連某位，即別其所患在何經脈，或傳或變，自病合并等證，分其生克承制，然后因其證而投其經以治之?！闭J為白睛赤絡可以測病勢，定病位，判傳變。明末傅仁宇《審視瑤函·卷一·勿以八廓為無用論》指出:“夫八廓之經絡，乃驗病之要領，業(yè)斯道者，豈可忽哉!蓋驗廓之病與輪不同，輪以通部形色為證，而廓惟以輪上血脈絲絡為憑。或粗細連斷，或亂直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何臟何腑之受病，淺深輕重，血氣虛實，衰旺邪正之不同，察其自病傳病，經絡之生克逆順而調治之耳。”比較詳細的說明了白睛赤絡的診斷意義。

經絡學說認為睛明穴是足太陽膀胱經的起始穴，《靈樞·經脈》篇:“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔……其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱?！薄笆莿用}則病，沖頭痛，目似脫，項加拔，脊痛，腰似折……”可見睛明穴與腦和項部經絡關系非常密切。穴位是空間立體多層次結構，并非僅指體表點狀標記，故睛明穴外下鞏膜上弧形血絡也可以反映項部及腦功能狀態(tài)的變化。尤其是寰樞椎紊亂所引起的頭暈的癥狀。

2 現代醫(yī)學

從解剖學角度看白睛赤絡即球結膜血管，是人體微循環(huán)的一個重要部位。球結膜血管、視網膜血管和腦血管都是來自于頸內動脈的同源血管，因此可以作為顱內微循環(huán)的小窗口，反應腦血管的病變。球結膜血管由小動脈、小靜脈和毛細血管組成，正常形態(tài)成樹枝狀分布，分為前后兩層。淺層血管起自于結膜后動脈，源自于頸外動脈的瞼板動脈弓，它的靜脈回流至頸外靜脈;深層起自于結膜前動脈，源自于頸內動脈的眼動脈，它的靜脈回流至眼靜脈［2］。

腦的血液供應主要有椎基底動脈系和頸內動脈系兩個系統(tǒng)供應。椎基底動脈系供應腦的后2/5(大腦后部枕葉視區(qū)和部分間腦、腦干、小腦)。頸內動脈在虹吸部向前發(fā)出眼動脈分支。頸內動脈隨后穿入硬膜、形成床突上部，發(fā)出脈絡叢前動脈(AchA)和后交通動脈(PCoA)，隨后向前分出大腦前動脈(ACA)，向外形成大腦中動脈(MCA)，脈絡膜前動脈(AchA)相對較細，在眼動脈和后交通動脈之后，起自頸內動脈。眼動脈向前進入眼眶后部;而脈絡膜前動脈和后交通動脈則向后發(fā)出。脈絡膜前動脈沿著視束，向后外側穿行，形成前循環(huán)(頸內動脈)和后循環(huán)(椎基底動脈)之間的聯絡［3］。

椎動脈左右側各1條，源自于鎖骨下動脈第1段的后上部，多數向上進入C6橫突孔，沿相應的橫突孔向上穿行，至C2椎水平位于頸神經之前及橫突間肌的內側，及至寰椎的橫突孔，呈銳角向后，并圍繞寰椎的后外側向內，經側塊后方的椎動脈溝進入椎管。隨后經枕骨大孔入顱，穿過蛛網膜，在橋腦下緣左右匯合成基底動脈，入顱腔后形成以下分支:脊髓前動脈、小腦后下動脈、脊髓后動脈、內聽動脈。分別供血至小腦、橋腦基底、延腦、大腦枕葉及內耳。交感神經頸下神經節(jié)發(fā)出交感神經纖維與椎動脈伴行，故椎動脈管壁有豐富的交感神經纖維纏繞。椎動脈第3段(即寰椎部)有6個較大的彎曲，前3個位于寰樞段，后3個位于寰枕段。寰樞椎半脫位時，一方面可以引起椎動脈受到牽拉、擠壓而變得扭曲，另一方面椎動脈周圍的交感神經受到異常刺激而反射性的引起椎動脈痙攣，最終導致椎動脈狹窄甚至梗阻，致使椎基底動脈供血不足，引起頭暈癥狀。椎動脈主要供應枕葉(視覺皮質)。當大腦皮質視覺投影中樞血流量低于視區(qū)腦組織正常代謝的需要時，即可影響眼睛的血供，發(fā)生中樞性視力障礙［4］。

在人頭部旋轉運動時，椎動脈在下列3個部位容易閉塞:C5～C6椎間孔平面;寰樞關節(jié)處;寰枕關節(jié)處，以C1～C2處最為多見［5］。頸上交感神經節(jié)位于C2、C3橫突的前方，灰交通支或節(jié)后纖維再從交感神經節(jié)至頸神經前支，沿其分支分布。并有交通支直接或間接與大腦神經相連結。至上肢體、下胸部、頭頸部皮膚的汗腺、擴瞳括約肌、眼瞼平滑肌;咽部、心臟等。節(jié)后纖維還在脊神經脊膜支返回椎間孔前參加其內。脊膜支稱返神經，為竇椎神經的一個組成部分，支配硬脊膜、椎體后骨膜、后縱韌帶和硬脊膜外間隙內的血管和疏松結締組織。頸椎在進化過程中逐漸形成了生理活動性大、穩(wěn)定性差的特點，同時由于積累性勞損和退行性變及揮鞭性損傷，可使出現頸椎椎體出現前后滑脫，左右旋轉，側彎側擺、傾位仰位式錯位，該解剖位置的改變可以刺激頸上神經節(jié)以及分布在椎動脈、關節(jié)囊、項韌帶等組織的交感神經末梢和椎骨內的脊膜返支，從而形成病理性刺激，引起一系列的反射性癥狀，可以出現眼睛脹痛、眼干眼澀、視物模糊、易疲勞、眼裂增大和瞳孔擴大等交感神經興奮癥狀。也可出現流淚、眼臉下垂和瞳孔縮小等交感神經抑制癥狀及視力障礙［6］。故頸上交感神經節(jié)其發(fā)出的節(jié)后纖維分布于眼部和頸動脈叢，支配瞳孔擴約肌和眼瞼肌，調節(jié)血液循環(huán)。

國內外文獻證實樞椎棘突多偏向出現弧形或接近弧形的血絡的對側，如Selecki發(fā)現寰樞關節(jié)旋轉30°以上可引起對側椎動脈扭轉和牽拉，旋轉達45°時同側椎動脈也被扭轉。當寰樞關節(jié)旋轉達63°以上時，寰椎側塊可在樞椎上關節(jié)面上形成交鎖［7］。周衛(wèi)等［8］認為寰樞椎段的椎動脈無論是在對側還是同側在旋轉時都受到明顯的牽拉和擠壓，但以對側為甚。故可證實樞椎棘突多偏向出現弧形或接近弧形的血絡的對側，且伴有局部壓痛。

3 小結

隨著社會的發(fā)展，人們從小學到大學畢業(yè)每天要豎頸聽課，低頭作業(yè)，課余還要用電腦工作學習打游戲娛樂，其他制衣工作者，司機揮鞭傷等特殊工種頸椎的勞損退變失穩(wěn)更甚。寰樞椎為球莖結構連接的重要部位，更容易錯位勞損失穩(wěn)，由其帶來的癥狀更是復雜多端，頭暈尤其多見，病人發(fā)病呈年輕化發(fā)展趨勢。

此種診斷方法簡便易行，準確性高，望而可知，真正體現中醫(yī)診斷特色，且可用現代解剖闡明其診斷機理，且可以用X片驗證，可重復性高，值得臨床推廣應用。

典型病例1:高某，女，28歲，2010年11月3日就診，訴頭暈半年，頸部酸脹發(fā)緊，右眼睛明穴外下角鞏膜處可見迂曲弧形血絡，當天查X光片示樞椎棘突偏左。見圖1。

圖1 典型病例1

典型病例2:顏某，男，29歲，于2011年1月4日就診，訴頭暈頭昏1年余，頸僵硬，左眼外下角鞏膜處可見淡紅色弧形血絡，當天查X光片見寰齒間系不等寬。見圖2。

圖2 典型病例2

［1］提桂香，邱萍.王今覺望目辨證學術思想探討［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2005，11(1):72－73

［2］吳銳，謝建祥.望白睛赤絡理論與臨床［J］.新中醫(yī)，2007，39(2): 3－5

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［4］邵福源，邵華磊，薛愛榮.頸肩腰腿痛應用解剖學［M］.鄭州:河南科學技術出版社，2000:234－237

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Mechanism of Scleral Eye Symptoms of Dizziness Caused by Atlantoaxial Disorder

ZHAO Xiang－chao，WANG Xie－rong，MA Guang－h(huán)ao，Qiao Jin－lin△
(Rehabilitation Physiotherapy Department of Navy General Hospital，Beijing100048，China)

Dizziness is a common clinical symptoms involving a wide range of subjects，and many systemic diseases can cause it.It often accompanies by other symptoms.The writer finds Jingming points outside the lower side，unilateral or bilateral upper quadrant occurs within the sclera near the arc to arc or blood contact in nearly five years of clinical courses.It can be judged more complicated by atlantoaxial disorder symptoms of dizziness，especially seen in a long time among patients with dizziness，and film and palpation confirmed by the X，axis spinous process tend to be more curved the opposite side of the blood contact，and accompanied by local tenderness.It is a simple，accurate diagnostic method.In this diagnostic method we know that it truly reflects the characteristics of TCM diagnosis.It can be used to clarify its mechanism of modern anatomy，and can be verified by X－ray film and high repeatability.

Atlantoaxial disorders;Dizziness;Scleral eye symptoms;Diagnosis with eye look

R246.6

A

1005－0779(2012)006－0078－03

趙向超(1981－)，男，住院醫(yī)院，2009級針灸推拿專業(yè)(針刀方向)碩士研究生，研究方向:針刀治療機理研究。

△通訊作者:喬晉琳(1963－)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向:針刀治療機理研究。

2011－11－24