張 海，方春華，胡亞華

黃石市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北黃石435000

自從內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)問世以來，ERCP已成為目前肝膽胰疾病的重要診治手段。ERCP是一項(xiàng)具有一定風(fēng)險(xiǎn)的侵入性內(nèi)鏡微創(chuàng)介入技術(shù)。隨著技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，單純診斷性ERCP逐漸被治療性ERCP所取代，在肝胰膽疾病的介入治療中占有越來越重要的地位，已越來越多地應(yīng)用于臨床［1］。但無論是診斷性還是治療性ERCP均是一項(xiàng)有創(chuàng)或微創(chuàng)的介入技術(shù)。與操作有關(guān)的并發(fā)癥并不罕見，并且難以避免。尤其是ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是ERCP術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，在一定程度上限制了ERCP技術(shù)的廣泛應(yīng)用和發(fā)展。近年來的文獻(xiàn)報(bào)道ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為1%～22%，部分有高危因素患者可達(dá)到20～30%［2］。因此，如何預(yù)防和避免ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率就顯得尤為重要，并成為ERCP術(shù)者努力實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)?，F(xiàn)回顧性分析我院2010年9月～2011年5月ERCP術(shù)后患者放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)的方法預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，取得較滿意的臨床效果。為今后ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防和治療探索出合理、簡單、有效的臨床新方法提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇我院消化內(nèi)科2010年5月～2011年5月成功接受ERCP治療的患者92例，男38例，女54例，年齡20～82歲，并隨機(jī)分為兩組，每組均為46例。實(shí)驗(yàn)組:ERCP術(shù)后置入鼻膽管引流者，男18例，女28例，年齡21～82歲，平均(64．1±17．2)歲;其中膽總管結(jié)石35例，膽管炎性狹窄8例，乳頭壺腹癌3例，行乳頭括約肌切開術(shù)30例，術(shù)中胰管顯影17例。對照組:ERCP術(shù)后未行鼻膽管引流患者，男20例，女26例，年齡20～78歲，平均(63．7±14．9)歲;其中膽總管結(jié)石36例，膽管炎性狹窄6例，乳頭壺腹癌4例，行乳頭括約肌切開術(shù)32例，術(shù)中胰管顯影16例。所有患者術(shù)前均行CT或MRCP檢查，血淀粉酶均在正常范圍。病例排除標(biāo)準(zhǔn):有急、慢性胰腺炎樣體征、癥狀及影像改變者;有膽總管十二指腸吻合術(shù)者;有嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全者;妊娠或哺乳期婦女;嚴(yán)重膽道感染者;造影劑過敏者。研究遵循的程序符合本單位倫理委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，并取得受試對象的知情同意。

1．2 ERCP術(shù)后胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國內(nèi)外較公認(rèn)的Cotton［3］標(biāo)準(zhǔn)，ERCP術(shù)后3 h和24 h血淀粉酶超過正常水平3倍以上且持續(xù)24 h，伴有持續(xù)類似胰性腹痛者即可診斷。若患者出現(xiàn)腹脹、肛門不排氣、腹部CT胰腺周圍滲液、胸腹腔積液等診斷為重癥急性胰腺炎。胰腺炎嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn):參照APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)。輕型:APACHEⅡ＜8分;重型:APACHEⅡ＞8分。

1．3 器械 Olympus JF-260V型電子十二指腸鏡，德國S?ring公司ARCO 2000型高頻電發(fā)生器，非離子造影劑(典海醇溶液)，括約肌切開刀、造影導(dǎo)管、黃斑馬或藍(lán)斑馬導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、取石球囊、擴(kuò)張球囊、擴(kuò)張?zhí)綏l等均為Olympus或Wilson Cook生產(chǎn)，鼻膽引流管為Wilson Cook公司的ENBD-7-LIGUORY-C型，直徑7．0 Fr。

1．4 操作方法 術(shù)前禁食8 h，治療前15 min肌肉注射地西泮(安定)10 mg、哌替啶50 mg、山莨菪堿10 mg。治療期間監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。所有患者術(shù)后常規(guī)禁食、禁水12 h，監(jiān)測生命體征變化，維持水電解質(zhì)酸堿平衡、靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、生長抑素等藥物診療。ERCP操作相對固定地由同一位有經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡醫(yī)師完成，乳頭插管操作均不超過10 min，胰腺顯影次數(shù)不超過5次。ERCP插管成功后先抽取膽汁，降低膽道壓力，然后再注入造影劑。鼻膽引流管放置方法:注入造影劑后了解病變的部位和性質(zhì)，確定鼻膽引流管放置位置;經(jīng)造影導(dǎo)管或切開刀插入導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管或切開刀留置導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲插入鼻膽引流管送達(dá)理想的引流部位，如果膽道或乳頭開口狹窄，先行膽道擴(kuò)張?zhí)綏l(球囊)擴(kuò)張或乳頭切開后再放置鼻膽引流管，如有結(jié)石患者，切開取石后再放置鼻膽引流管;在X線透視下保持鼻膽引流管的位置不變，逐步退鏡，使鼻膽管在十二指腸及胃內(nèi)形成理想的圈攀，當(dāng)內(nèi)鏡退出口腔時(shí)，固定引流管，拔出內(nèi)鏡及導(dǎo)絲;將鼻膽管從口中引出，再從鼻腔內(nèi)插入導(dǎo)尿管，將鼻膽管插入導(dǎo)尿管后從鼻孔引出;調(diào)整好鼻膽管在體內(nèi)的長度，使其在乳頭部呈“8”字形，妥善固定，接負(fù)壓引流袋引流。

1．5 研究方法 觀察兩組ERCP術(shù)后胰腺炎的例數(shù)及發(fā)病率，重癥胰腺炎的例數(shù)及發(fā)病率;檢測兩組患者術(shù)后3 h、12 h及24 h血淀粉酶水平;觀察患者的腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等癥狀及腹部有無壓痛、反跳痛等體征;觀察兩組平均住院時(shí)間。觀察兩組患者血清淀粉酶水平恢復(fù)正常時(shí)間和臨床癥狀緩解時(shí)間。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。組間比較采用t檢驗(yàn)分析;計(jì)數(shù)資料采用±s表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較，兩組間在性別、年齡、病因及治療上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，兩組間具有可比性。實(shí)驗(yàn)組ERCP術(shù)后胰腺炎的例數(shù)為4例，發(fā)生率為8．69%，其中輕型3例，發(fā)生率6．52%，重型1例，發(fā)生率2．17%;對照組ERCP術(shù)后胰腺炎的例數(shù)為12例，發(fā)生率為26．09%，其中輕型8例，發(fā)生率17．39%，重型4例，發(fā)生率8．69%。實(shí)驗(yàn)組ERCP術(shù)后胰腺炎及重癥胰腺炎的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。實(shí)驗(yàn)組ERCP術(shù)后3 h、12 h及24 h血清淀粉酶水平分別均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，具體如表1所示。實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間為(7．6±2．2)d，對照組為(12．1 ±2．9)d，對照組平均住院時(shí)間顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P＜0．05)。實(shí)驗(yàn)組血清淀粉酶水平恢復(fù)正常時(shí)間(2．0± 3．7)d與臨床癥狀緩解時(shí)間(4．0±3．5)d明顯短于對照組的(5．0±5．8)d和(8．0±6．7)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

表1 ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平(±s)Tab 1 Post-ERCP blood amylase(±s)

表1 ERCP術(shù)后血清淀粉酶水平(±s)Tab 1 Post-ERCP blood amylase(±s)

分組 例數(shù) 血清淀粉酶(U/L) 24 h實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 h 術(shù)后12 h 術(shù)后46 178．6±76．3 467．8±64．2 248．3±74．2對照組46 372．8±132．7 530．8±78．9 436．5±103．2

3 討論

ERCP術(shù)后胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。盡管近年來對如何預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎進(jìn)行了較多的研究工作，但仍有較高的發(fā)生率。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的相關(guān)因素主要分為患者相關(guān)因素、操作相關(guān)因素及操作者相關(guān)因素。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病機(jī)理目前尚未完全闡明，但部分發(fā)生機(jī)制基本得到認(rèn)可。根據(jù)不同的發(fā)生機(jī)制，臨床上采用了各種不同的預(yù)防措施來預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。近年來國內(nèi)外大量臨床藥物試驗(yàn)研究表明，用于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的藥物大致可分為抗炎藥物、解痙藥、胰酶抑制劑及抗蛋白酶藥物。研究發(fā)現(xiàn)就目前來看，藥物對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生受到大量外界不確定因素的影響，依靠藥物來預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生效果均不理想，且具體效果尚待進(jìn)一步研究證實(shí)［4-6］。

因此，在操作過程中選擇正確的操作方法來預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生顯得尤為重要。目前據(jù)國內(nèi)外大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，通過改進(jìn)ERCP操作方法如導(dǎo)絲插管技術(shù)及十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)等均可以提高插管成功率［7］，但在減少ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生中的作用還需要多中心、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究來進(jìn)一步明確。在眾多引發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素中Oddi括約肌功能障礙;造影劑注入乳頭區(qū)黏膜下;反復(fù)發(fā)作胰腺炎病史;乳頭反復(fù)多次插管失敗，導(dǎo)致乳頭痙攣、水腫，胰液和膽汁流出受阻;誤插胰管導(dǎo)致胰管顯影;操作中沒有使用低滲透壓造影劑;注射造影劑時(shí)速度過快或壓力過高;十二指腸乳頭切開術(shù)中電流選擇及方法不當(dāng)對胰管直接熱損傷;未嚴(yán)格無菌操作導(dǎo)致細(xì)菌繁殖;高壓膽汁及胃液的反流;細(xì)胞因子的誘導(dǎo)等都是ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的重要因素［8-10］。其發(fā)生機(jī)制是胰管內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致胰管上皮和腺細(xì)胞的損傷，使細(xì)胞膜或細(xì)胞與細(xì)胞間緊密連接破壞，胰管內(nèi)容物反流至胰腺實(shí)質(zhì)中，尤其是組織間隙，胰酶被激活，破壞胰腺組織，或者是胰管內(nèi)高壓，胰酶分泌受阻，酶原顆粒在腺泡細(xì)胞內(nèi)聚集，與溶酶體融合，胰酶酶原被提前激活［11］。有研究表明胰管內(nèi)快速高壓注射和過量注射，胰管顯影的范圍和反復(fù)多次胰管顯影均與ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率呈正相關(guān)［12］。ERCP的操作尤其是一些治療的操作都會(huì)損傷乳頭括約肌導(dǎo)致胰管入口水腫、胰管梗阻，胰液流出受阻。因此ERCP術(shù)后保持胰液的順利排出在理論上能夠減少ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但在操作過程中由于胰管支架或鼻胰引流管狹小、曲折，在使用胰管支架或鼻胰引流管行胰管引流時(shí)操作困難，其做法有一定局限性。ERCP術(shù)后胰管支架或鼻胰引流管的置入往往可導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)因引流問題發(fā)生慢性胰腺炎改變。內(nèi)鏡醫(yī)師及其助手因不能熟練掌握放置胰管支架或鼻胰引流管方法導(dǎo)致放置失敗所產(chǎn)生的后果往往比不放置引流更糟糕。因此如何減少和預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，一直是內(nèi)鏡醫(yī)師的研究課題。現(xiàn)在已有許多學(xué)者致力于降低ERCP術(shù)后胰腺炎的研究，主要方法有采用藥物預(yù)防、使用低滲透壓造影劑及ERCP后植入胰管支架等，但都沒能取得令人滿意的結(jié)果。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)是一種安全、有效的內(nèi)鏡非手術(shù)膽道外引流技術(shù)，具有操作簡單、安全、痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。ERCP術(shù)后鼻膽管引流能有效引流膽汁，減少胰管反流;減輕膽管、胰管內(nèi)壓力;引流高壓膽汁，有利于胰液、膽汁的正常排泄;防止膽汁持續(xù)灌入胰管;防止造影劑、膽汁逆流至胰管;并能把嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，防止因殘余結(jié)石或乳頭水腫所致胰管梗阻;減少造影劑、膽汁、細(xì)菌反流入胰管;減少胰管括約肌損傷和痙攣等誘發(fā)的不利因素。本研究發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流能顯著降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，縮短患者病程，縮短患者住院時(shí)間，減輕患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量，防止急性胰腺炎重癥化，易于被患者所接受，具有良好的社會(huì)效益，對于防治ERCP術(shù)后胰腺炎具有顯著療效，對于提高ERCP診療水平及安全性有著重要意義，是一種有效的預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的治療方法，并被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，值得臨床推廣應(yīng)用。在研究中我們發(fā)現(xiàn)鼻膽管引流能長時(shí)間支撐擴(kuò)張膽總管狹窄段，起到對膽總管塑型的作用。當(dāng)然，為了使放置的鼻膽管起到良好的引流效果，因注意鼻膽引流管的走形位置是否理想，鼻膽管插入的長度是否合適，并調(diào)整其在胃腔內(nèi)的形狀，保持十二指腸圈構(gòu)形態(tài)，避免鼻膽管引流不暢和不慎脫出。

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