林海平，陳文軍，劉湘岳，朱利鋒

分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切術(shù)52例

林海平，陳文軍，劉湘岳，朱利鋒

甲狀腺全切術(shù);分化型甲狀腺癌;喉返神經(jīng)損傷;甲狀旁腺功能低下;并發(fā)癥

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率上升最快的實(shí)體腫瘤，年均增長6.2%，其中分化型甲狀腺癌占95%［1］。分化型甲狀腺癌惡性程度低，生存期長，預(yù)后良好，但對(duì)其手術(shù)切除范圍一直存在爭議。近年來歐美國家傾向于甲狀腺全切術(shù)，但該術(shù)式技術(shù)性比較強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥常影響患者生活質(zhì)量。我院2006－01至2011－06分化型甲狀腺癌共行甲狀腺全切術(shù)52例，筆者著重對(duì)甲狀腺全切術(shù)的適應(yīng)證和并發(fā)癥進(jìn)行了總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 52例中，男8例，女44例，12～62歲，平均(41.11±11.34)歲。術(shù)前全部患者均行喉鏡檢查，雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。術(shù)前血鈣在正常范圍，B超提示雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)48例，單發(fā)結(jié)節(jié)4例。

1.2 手術(shù)方式 首次手術(shù)行甲狀腺全切術(shù)44例，再次手術(shù)行甲狀腺全切術(shù)8例。術(shù)中顯露喉返神經(jīng)52例。單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃44例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃3例。單側(cè)頸清掃3例，雙側(cè)頸清掃1例。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉下常規(guī)體位及切口，暴露甲狀腺，游離甲狀腺上極，緊貼上極結(jié)扎血管，保留上極血管后支。薄層分離甲狀腺中下極及背側(cè)區(qū)域并仔細(xì)止血，顯露喉返神經(jīng)，在甲狀旁腺熱區(qū)仔細(xì)分辨尋找旁腺。操作上緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)行分離結(jié)扎，保留甲狀腺下動(dòng)脈主干，仔細(xì)分辨非進(jìn)出甲狀腺腺體的血管并盡量保留。最后切斷甲狀腺懸韌帶及氣管前筋膜，將甲狀腺反向?qū)?cè)。對(duì)側(cè)甲狀腺操作同前。沿喉返神經(jīng)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，并注意保護(hù)旁腺血供，甲狀旁腺周圍保留簿層脂肪組織。

1.4 結(jié)果

1.4.1 病理 甲狀腺乳頭狀腺癌50例，其中單側(cè)47例，雙側(cè)3例;甲狀腺濾泡樣腺癌2例。47例行中央?yún)^(qū)淋巴清掃中25例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4.2 并發(fā)癥 1例2次手術(shù)患者腫瘤侵犯喉返神經(jīng)無法分離行喉返神經(jīng)切斷，術(shù)后聲音嘶啞，1年后對(duì)側(cè)聲帶代償聲音恢復(fù)。1例術(shù)后第2天出現(xiàn)聲音沙啞，考慮為喉返神經(jīng)周圍組織結(jié)扎線結(jié)過多引起局部組織水腫所致，給予醋酸潑尼松10 mg，3/d口服治療，5 d后緩解。7例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，表現(xiàn)為術(shù)后24～48 h相繼出現(xiàn)口唇四肢針刺樣麻木，重者伴有恐懼、精神緊張、失眠。復(fù)查血鈣在1.35～1.75 mmol/L 之間(正常值2.10 ～2.90 mmol/L)，同時(shí)伴有血鎂降低，血磷升高。均給予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈滴注，2/d，5%葡萄糖注射液250 ml+25%硫酸鎂10 ml靜脈滴注，1/d，5例第5天癥狀緩解，2例5 d后口服碳酸鈣－維生素D3片1片，2/d，15 d后癥狀緩解血鈣升至正常。

2 討 論

2.1 甲狀腺全切術(shù)優(yōu)點(diǎn) 對(duì)于分化型甲狀腺癌治療中一直爭論的問題是原發(fā)灶切除的范圍。甲狀腺全切術(shù)及近全切術(shù)在歐美國家是甲狀腺癌的主要手術(shù)方式，目前國內(nèi)一些學(xué)者也主張這一術(shù)式。主要優(yōu)點(diǎn):(1)甲狀腺癌具有雙側(cè)多中心性、多灶性特點(diǎn)，甲狀腺內(nèi)血管、淋巴管十分豐富，極易發(fā)生腺內(nèi)播散［2］。甲狀腺全切除確保了不遺漏微小癌灶，避免了腫瘤殘留，降低復(fù)發(fā)率。(2)甲狀腺全切后有利于131I核素治療和全身掃描。(3)有利于甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。(4)可延長高危組的生存期，降低病死率。(5)甲狀腺全切可預(yù)防分化型甲狀腺癌向未分化癌轉(zhuǎn)變。

2.2 并發(fā)癥 甲狀腺全切術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中最常見的并發(fā)癥為喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷。有學(xué)者認(rèn)為喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率主要與甲狀腺手術(shù)次數(shù)，腫瘤的腺外侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)［3］。本組資料中，1例再次手術(shù)病例術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，局部粘連較重，腫瘤侵犯喉返神經(jīng)。術(shù)后7例出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，占總數(shù)13.5%，均為同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者。術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是降低神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。手術(shù)技巧上強(qiáng)調(diào)精細(xì)被膜解剖，緊貼甲狀腺被膜分離結(jié)扎被膜上血管分支，術(shù)野一定要保持干凈，要特別注意神經(jīng)分支及變異，操作中注意不要游離喉返神經(jīng)，避免損傷滋養(yǎng)血管造成神經(jīng)缺血。筆者認(rèn)為術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)，應(yīng)緊貼甲狀腺固有被膜，薄層分離，盡可能辨認(rèn)甲狀旁腺，下對(duì)旁腺變異較大，在甲狀旁腺熱區(qū)應(yīng)逐鉗薄層分離尋找旁腺，盡量保留旁腺周圍脂肪組織，以保證旁腺血供。保留旁腺血供是避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的關(guān)鍵。因此盡量保留甲狀腺上動(dòng)脈后支，結(jié)扎下動(dòng)脈時(shí)緊貼甲狀腺包膜結(jié)扎下動(dòng)脈分支，保留主干。甲狀腺全切術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺永久性功能低下的發(fā)生率并不高，本組資料均為暫時(shí)性功能低下，發(fā)生率為13.5%。給予鈣劑治療后1～2周內(nèi)緩解。甲狀腺乳頭狀腺癌易于出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首次行甲狀腺全切時(shí)應(yīng)常規(guī)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，避免再次手術(shù)時(shí)增加損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 嚴(yán)格掌握甲狀腺全切術(shù)的適應(yīng)證 對(duì)于腫塊＞1.0 cm，或腫塊腺外侵犯，雙側(cè)結(jié)節(jié)或多中心癌灶，侵襲性病理亞型，有頸部放射線照射史，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)。對(duì)于腫瘤直徑＜1.0 cm，單側(cè)無腺外侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，根據(jù)ATA診治指南可僅行同側(cè)腺葉及峽部切除，無需行對(duì)側(cè)腺葉處理。常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，文獻(xiàn)［4］報(bào)道即使臨床CN0期術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)46% ～71.2%。

綜上所述，筆者認(rèn)為甲狀腺全切術(shù)是治療甲狀腺癌的重要方法，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009［J］.CA Cancer J Clin，2009，59(4):225 －249.

［2］葛明華，凌志強(qiáng)，鄭傳銘.甲狀腺癌的臨床診治［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010:108－141.

［3］吳 驥，管小青，吳建強(qiáng)，等.甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌(附72 例)［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(4):676－677.

［4］殷玉林，徐震綱，唐平章，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部的處理［J］.中華腫瘤雜志，2000，22(4):321 －323.

R736.1

林海平，女，1964年出生。本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。主要從事甲狀腺、乳腺外科。

310051 杭州，武警浙江總隊(duì)醫(yī)院外科

(2012－03－31收稿 2012－06－19修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)