姚小英，楊彥楠，徐網(wǎng)蘭，皮白雉，張志豪

氣管斷裂是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，相對(duì)發(fā)生較少，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或明確診斷病死率較高，尤其是頸、胸段氣管，發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確判斷其位置較難。我院2010－05－20 搶救成功頸、胸段氣管斷裂1 例。

1 病例報(bào)告

患者，男，53 歲，因30 min 前從2 m 高處墜落后出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，神志不清，急送至我院急診。入院后查體，呼吸:40 次/min，心率:150 次/min，血壓:95/35 mmHg，臉部及頸部及雙側(cè)胸部可觸及皮下氣腫。立即予氣管插管，插管二次不順利，未插成功。請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師插管，插入20 ～21 cm 時(shí)感有阻力，予旋轉(zhuǎn)后順利插入，插入后生命體征趨向平穩(wěn)。高度考慮氣管斷裂可能，收入ICU 病房。予床邊纖維支氣管鏡檢查示氣管斷裂，對(duì)位很好。予開(kāi)胸手術(shù)。未發(fā)現(xiàn)氣管斷裂，再次予床邊纖維支氣管鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)氣管斷裂(患者某些體位時(shí)斷裂口對(duì)位對(duì)線好，未發(fā)現(xiàn)氣管斷裂口)，予關(guān)胸回病房。在病房?jī)?nèi)因患者煩躁咬扁氣管插管，予更換氣管插管，插入氣管插管后潮氣量一直在100 ml 左右，氧飽和度最低達(dá)35%，心率最低達(dá)30 次/min，血壓測(cè)不出，雙肺呼吸音低，全身皮膚、黏膜發(fā)紺。給予胸外按壓，靜脈推注腎上腺素，并另請(qǐng)麻醉科再次更換氣管插管，癥狀無(wú)明顯改善，并出現(xiàn)兩側(cè)頸、面部廣泛皮下氣腫及兩側(cè)大量氣胸。在胸骨上窩切排皮下氣腫時(shí)發(fā)現(xiàn)大量氣體溢出，予手指壓迫胸骨上窩位置，血氧飽和度逐漸升高，最高可達(dá)91%，潮氣量升至500 ml，頸部、前胸部腫脹、握雪感明顯減少，松開(kāi)手指后血氧飽和度逐漸下降，考慮頸、胸段間氣管斷裂。立即帶呼吸機(jī)、手指壓迫斷端送入手術(shù)室探查，予胸骨上窩皮膚及皮下組織切開(kāi)后分離氣管發(fā)現(xiàn)氣管斷裂口，予造瘺置入氣管套管。病情很快穩(wěn)定，回病房予呼吸機(jī)治療2 d 后脫機(jī)，10 d 后拔除氣管套管，傷口愈合后出院。出院后隨訪6 個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)后有胸悶、氣喘癥狀，纖維支氣管鏡檢查示氣管瘢痕，但不影響肺通氣，患者能耐受，未做處理。

2 討論

氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中，下行入胸腔，在胸骨角平面，平對(duì)第4 胸緣水平分為左右主支氣管。全長(zhǎng)10 ～13 cm，分為頸、胸二部，各占一半，直徑1.8 cm。由15 ～20 個(gè)C 形的軟骨環(huán)及連接各環(huán)間的結(jié)締組織和平滑肌構(gòu)成，上段通連到喉部，其下段則由2 根總支氣管與心包膜背面的結(jié)締組織纖維固定在縱隔內(nèi)。

外傷致氣管斷裂發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，根據(jù)致傷原因可分為開(kāi)放性和鈍性閉合性損傷。鈍性胸部損傷后的氣管斷裂的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前認(rèn)為胸部受傷時(shí)隆突部位向外的牽拉力、氣管內(nèi)壓驟升，鈍性暴力傷時(shí)腹腔壓力增大及膈肌升高是促使斷裂的原因。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為80%的氣管、支氣管發(fā)生斷裂損傷的部位一般距隆突的距離不超過(guò)3 cm［1］，本例在氣管隆突上5 ～6 cm，頸、胸段出現(xiàn)氣管斷裂較少見(jiàn)。本病多為嚴(yán)重外傷造成，患者多伴有其他合并傷，就診時(shí)傷情較復(fù)雜，容易被漏診。

外傷性氣管、支氣管損傷分為兩型［2］:Ⅰ型為氣管、支氣管斷端或裂口開(kāi)放于胸腔內(nèi)型，主要表現(xiàn)為張力性氣胸;Ⅱ型為縱隔內(nèi)型，支氣管斷端或裂口不與胸膜腔相通，主要表現(xiàn)為頸胸部嚴(yán)重氣腫、縱隔內(nèi)積氣。普通胸片及胸部CT 檢查，對(duì)部分氣管斷裂患者有一定的診斷價(jià)值，氣管重建可增加氣管斷裂的直接征像，對(duì)診斷均有臨床意義。但部分氣管斷裂患者的氣管不完全撕裂，并由于周圍結(jié)締組織鞘的保護(hù)或纖維蛋白原封閉撕裂處，這些患者的X 線片檢查往往不能顯示損傷表現(xiàn)，容易漏診，本例氣管斷裂胸片未能發(fā)現(xiàn)氣管斷裂的存在，因病情危重，未能行胸部CT 及氣管重建檢查。但大部分的氣管斷裂患者予纖支鏡檢查基本上均能顯示其斷裂的位置、范圍及與周圍的關(guān)系。本例在病房行纖支鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管斷裂，在手術(shù)室開(kāi)胸手術(shù)胸段氣管未發(fā)現(xiàn)斷裂口，予再次纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管斷裂口，予關(guān)胸回病房后又發(fā)現(xiàn)患者仍存在氣管斷裂征象，可能是在患者在某些體位時(shí)位置時(shí)斷裂口對(duì)位對(duì)線較好，而且患者病情危重，床邊纖支鏡清晰度較電子鏡差，故而漏診。但總的來(lái)說(shuō)，纖支鏡在氣管斷裂的診斷價(jià)值是其他檢查無(wú)法替代的，條件允許時(shí)應(yīng)盡快行纖支鏡檢查，為手術(shù)靶點(diǎn)提供可靠的依據(jù)［3］。

有些患者因病情較重，需要機(jī)械通氣支持治療，收治到病房后，無(wú)法進(jìn)行胸部CT 及去電子支氣管鏡室檢查，因此對(duì)于氣管斷裂患者的診斷確存在一定的困難。筆者認(rèn)為，患者有以下情況時(shí)應(yīng)該想到氣管斷裂:(1)頸部受勒、刎頸、撞擊并有頸部皮下氣腫;(2)縱隔或頸部皮下氣腫;(3)氣胸予胸部閉式引流后持續(xù)有大量氣體引流出;(4)CT 提示氣管壁缺損、移位、成角畸形。

氣管斷裂診斷較難，但如果氣管斷裂明確，大部分均能判斷頸段還是胸段，如在頸段，直接切開(kāi)頸部氣管造瘺，置入氣管套管即可，胸段氣管需要開(kāi)胸手術(shù)，修補(bǔ)氣管。但對(duì)于頸、胸間氣管，正確判斷其位置較難，要慎重，正確判斷其位置，關(guān)系到是否需要開(kāi)胸。氣管斷裂明確診斷后往往需要急診手術(shù)治療，早期修復(fù)氣管，特別是胸段氣管。早期氣管斷端周圍炎性反應(yīng)輕，解剖結(jié)構(gòu)較清晰，胸腔無(wú)粘連，有利于手術(shù)的操作及術(shù)后恢復(fù)［4］。手術(shù)中插入氣管插管即可，不需要雙腔管，氣管插管超過(guò)氣管斷裂處，以便予氣管管壁的縫合，術(shù)后氣管插管時(shí)間不需太長(zhǎng)，有學(xué)者建議術(shù)后可帶管3 ～5 d［5］，以避過(guò)吻合口水腫高峰期。術(shù)后部分患者可出現(xiàn)氣管瘢痕，如不影響肺通氣，患者能耐受，可不處理。如影響肺通氣，可予纖維支氣管鏡下擴(kuò)張，激光燒灼等治療［6］。

［1］ 溫劍虎，李良彬，李法陰，等.外傷性支氣管斷裂的早期診斷和治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(1):26.

［2］ 王平凡，李含志.外傷性支氣管斷裂31 例治療經(jīng)驗(yàn)［J］. 中華胸心血管外科雜志，2006，16(1):56.

［3］ 蔣良雙，伍 佇，吳邦貴，等.外傷性支氣管斷裂的診治［J］. 四川生殖衛(wèi)生學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，15(4):27－29.

［4］ 楊 彬，龍建平，熊衛(wèi)民，等. 創(chuàng)傷性氣管、支氣管斷裂的診治［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2007，15(9):730－731.

［5］ 徐金昌.外傷性氣管、支氣管斷裂的早期診斷和外科治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(4):364－365.

［6］ 張曉明，殷桂林，胡建才，等. 外傷性支氣管斷裂的診治體會(huì)［J］.臨床外科雜志，2005，13(3):175－177.