孫 莉，董建梅，楊 毅，黃 梅

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危急重癥，常由交通事故、高處墜落等高能量暴力引起，致使顱腦組織結(jié)構(gòu)廣泛受損，GCS 一般在8 分以下，其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，既往報(bào)道病死率40% ～50%［1，2］。近年來(lái)，隨著危重創(chuàng)傷救治水平的進(jìn)步及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，STBI 的病死率有所下降，但無(wú)疑也增加了長(zhǎng)期昏迷患者的數(shù)量［3］。因此，如何對(duì)STBI 昏迷患者進(jìn)行有效的早期康復(fù)治療和護(hù)理，縮短患者昏迷時(shí)間，減少致殘率并改善患者生存質(zhì)量，已成為臨床工作者面臨的重要課題。本研究在神經(jīng)外科常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用多種感覺(jué)刺激對(duì)STBI 患者進(jìn)行早期干預(yù)，效果明顯。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009－06 至2010－05 我科收治的STBI 患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)頭部有明確外傷病史;(2)損傷后昏迷時(shí)間超過(guò)8 h;(3)入院時(shí)GCS評(píng)分為3 ～8 分;(4)CT 確診腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫或腦干損傷;(5)生命體征正常，無(wú)重要臟器功能衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往顱腦損傷、高血壓、腦血管疾病、腦腫瘤病史;(2)顱內(nèi)壓異常。符合上述條件的共計(jì)36 例，其中男27 例，女9 例，年齡16 ～70歲，平均(39.8 ±16.6)歲，家屬知情并同意后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(常規(guī)護(hù)理加多重感覺(jué)刺激)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)。其中，實(shí)驗(yàn)組18 例(男14 例，女4例)，平均(39.56 ± 17.0)歲，入院時(shí)GCS 評(píng)分5.78 ±1.40，采取手術(shù)治療10 例，保守8 例。對(duì)照組18 例(男13 例，女5 例)，平均(39.95 ±16.61)歲，入院時(shí)GCS 評(píng)分5.89 ±1.23，采取手術(shù)治療11例，非手術(shù)治療7 例。兩組性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分及手術(shù)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 常規(guī)護(hù)理方法 對(duì)照組按照STBI 昏迷患者處理方法常規(guī)進(jìn)行治療與護(hù)理，包括:(1)早期給予止血、抗感染、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療;(2)對(duì)癥支持治療，保證充足的營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡;(3)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，維護(hù)良好胃腸道功能，定期翻身拍背，預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎;(4)康復(fù)治療，包括推拿、針灸、按摩、理療等。

1.3 多重感覺(jué)刺激 實(shí)驗(yàn)組除給予常規(guī)治療及護(hù)理外，在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)病學(xué)體征平穩(wěn)48 h后，采用包括聽(tīng)覺(jué)(音樂(lè)+親情呼喚)、視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等多重感覺(jué)刺激方法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)處理，共30 d。

1.3.1 聽(tīng)覺(jué)刺激 (1)音樂(lè)治療:通過(guò)與患者的家人、朋友溝通了解和選擇患者傷前喜歡的音樂(lè)，選擇耳機(jī)播放，音量以常人聽(tīng)清楚而不刺耳為準(zhǔn)，3 次/d，每次20 min。(2)親情呼喚:每天定時(shí)安排患者親朋好友(配偶、孩子或父母親及好友)探視并鼓勵(lì)與患者溝通，呼喚患者的名字，講述過(guò)去生活中有意義、難忘的經(jīng)歷，朗讀患者原來(lái)喜歡看的書藉，告訴患者最近時(shí)事新聞等。

1.3.2 視覺(jué)刺激 關(guān)閉門窗拉下窗簾，使病室光線變暗，護(hù)理人員用紅綠藍(lán)三種彩燈對(duì)患者頭面部正面和兩側(cè)面部進(jìn)行反復(fù)照射，6 次/d，每次10 下，以不同的光照亮度及色彩刺激患者的視覺(jué)反應(yīng)。

1.3.3 觸覺(jué)刺激 STBI 患者的皮膚刺激護(hù)理非常重要，主要采用身體的疼痛刺激方式，指導(dǎo)家屬對(duì)患者的四肢和軀干進(jìn)行拍打、按摩，并采用適度溫水擦洗患者全身，2 次/d，每次3 ～5 min。另外，還可指導(dǎo)家屬觸摸患者的頭面部，耳垂敏感區(qū)域的皮膚，進(jìn)行體表按摩。

1.3.4 嗅覺(jué)刺激 指導(dǎo)家屬讓患者嗅各種熟悉的氣味，交替給予令人愉悅的氣味或者刺激性氣味，如香水、醋等，1 次/d。

1.3.5 運(yùn)動(dòng)刺激 早期給予患者肢體預(yù)防體位，保持肢體關(guān)節(jié)于功能位。護(hù)士和家屬對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，每日上、下午，睡覺(jué)前各做1 次。被動(dòng)肢體活動(dòng)適用于四肢各關(guān)節(jié)，注意動(dòng)作輕柔緩慢，不能跨關(guān)節(jié)活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的靈活性和預(yù)防靜止性攣縮。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)30 d 后，采用GCS［4］評(píng)估患者情況。隨訪6 個(gè)月后，記錄兩組患者由昏迷轉(zhuǎn)為清醒的時(shí)間。神志狀況［5］采用GCS、生命體征、日常生活能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。(1)清醒:GCS 明顯升高，生命體征正常，認(rèn)識(shí)功能恢復(fù)，有意識(shí)地活動(dòng)，能執(zhí)行指令動(dòng)作，有睡眠覺(jué)醒周期，能理解或表達(dá)語(yǔ)言。(2)改善:GCS 升高，生命體征正常，認(rèn)識(shí)功能有一定的恢復(fù)，意識(shí)模糊，有時(shí)能執(zhí)行指令，有睡眠覺(jué)醒周期，答話簡(jiǎn)短，反應(yīng)遲鈍。(3)無(wú)效:GCS 無(wú)改善，認(rèn)識(shí)功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，保持自主呼吸和血壓，有睡眠覺(jué)醒周期，不能理解或表達(dá)語(yǔ)言，能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼，有目的性眼球跟蹤浮動(dòng)，丘腦下部腦的神經(jīng)功能基本保存，長(zhǎng)期昏迷持續(xù)狀態(tài)1 個(gè)月以上者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料采用±s 表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者住院時(shí)間均超過(guò)了30 d。治療30 d時(shí)實(shí)驗(yàn)組的GCS 評(píng)分(10.22 ±3.59)明顯高于對(duì)照組(7.94 ±2.98)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。但由于STBI 患者需要較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)，出院后各功能的康復(fù)鍛煉需要在家中繼續(xù)進(jìn)行。因此，出院后醫(yī)護(hù)人員定期電話或者上門隨訪，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理、安全護(hù)理、預(yù)防泌尿系感染及進(jìn)行功能鍛煉。

隨訪6 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組清醒13 例，改善3 例，無(wú)效2 例。清醒患者的昏迷時(shí)間為4 ～35 d，平均(17.23 ±8.78)d。對(duì)照組清醒7 例，改善6 例，無(wú)效5 例，清醒人員昏迷時(shí)間為8 ～41 d，平均(27.20 ±10.02)d。兩組清醒率比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.05，P=0.0442)，而且，實(shí)驗(yàn)組清醒患者的昏迷時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

腦組織的缺血缺氧、水腫造成的繼發(fā)性損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞大量死亡，而抓緊時(shí)機(jī)給予早期治療與干預(yù)，部分病變可以避免或逆轉(zhuǎn)。STBI 昏迷患者受損的腦組織中仍存在未壞死和功能未喪失的細(xì)胞，這類細(xì)胞的存在是腦功能恢復(fù)的基礎(chǔ)［6］。因此，對(duì)于STBI 來(lái)說(shuō)，早期康復(fù)治療已成為必然趨勢(shì)，而且必須貫穿于顱腦損傷治療的全部過(guò)程中［7］。一般在生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征平穩(wěn)48 h 后即可進(jìn)行康復(fù)治療了。本研究采用包括聽(tīng)覺(jué)(音樂(lè)+親情呼喚)、視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等多重感覺(jué)刺激方法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)處理。結(jié)果表明，治療30 d 后，實(shí)驗(yàn)組的GCS 評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。而隨訪6 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組清醒人員的昏迷時(shí)間明顯短于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的神志狀況改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。本研究提示，多重感覺(jué)刺激對(duì)STBI 患者有一定的促醒作用，對(duì)其肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及語(yǔ)言功能都有明顯的提高。

多重感覺(jué)刺激方法對(duì)STBI 昏迷患者的促醒作用，可能得益于如下幾個(gè)方面:(1)多重感覺(jué)刺激能夠顯著改善昏迷患者腦部血液循環(huán)，激活處于抑制狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，并提高其興奮性，解除大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制狀態(tài)，恢復(fù)其功能，從而使大腦皮質(zhì)與外界產(chǎn)生應(yīng)答，加快覺(jué)醒并促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。(2)音樂(lè)及親情呼喚等聽(tīng)覺(jué)刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳到腦橋時(shí)，可刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)興奮，上行沖動(dòng)增加，引起大腦皮質(zhì)的興奮灶相應(yīng)增加，從而降低昏迷患者覺(jué)醒閾值［8］。另外，聽(tīng)覺(jué)刺激能使昏迷患者監(jiān)護(hù)腦電圖上大腦皮質(zhì)的波幅增高，而且大腦相應(yīng)部位的腦血流明顯增加［9］。(3)視覺(jué)和觸覺(jué)刺激能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，促進(jìn)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生，并把各種刺激投射到大腦皮質(zhì)上，促進(jìn)神經(jīng)功能重組及形成新的神經(jīng)通路，使大腦中樞功能逐漸恢復(fù)，從而使患者從昏迷到蘇醒，乃至恢復(fù)至健康人狀態(tài)。(4)運(yùn)動(dòng)刺激首先能夠防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮并促進(jìn)肢體血液循環(huán)，提高大腦相應(yīng)皮層的血流量和增加感覺(jué)輸入，改善腦細(xì)胞的血氧供給，增加感覺(jué)傳入神經(jīng)通路刺激源，并建立新的突觸聯(lián)系，使中樞神經(jīng)功能得到恢復(fù)［10］。

總之，STBI 昏迷患者的康復(fù)與促醒治療是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的過(guò)程，涉及到家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和倫理等各個(gè)方面。本研究在常規(guī)護(hù)理及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等多重感覺(jué)刺激方法，有效縮短了該類患者的昏迷時(shí)間，促進(jìn)了腦神經(jīng)功能的修復(fù)。而且該干預(yù)方法簡(jiǎn)單易行，且可在家中應(yīng)用，因此具有廣泛的臨床實(shí)用價(jià)值。

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