葛魏巍 耿小平 項和平 李賀

胰腺損傷是最嚴重的腹部內(nèi)臟傷之一，約占腹部損傷的2%～4%。對于開放性腹部損傷，胰腺損傷多因能及時手術(shù)探查而確診，但閉合性腹部損傷中的胰腺損傷，特別是不伴有其它臟器損傷的胰腺損傷，術(shù)前診斷相當困難。汽車方向盤、摩托車、自行車車把的撞擊以及上腹部擊打傷是胰腺鈍挫傷的常見致傷因素——當外力作用于胰腺引起胰腺與腰椎的撞擊往往導致胰腺組織的破壞甚至胰腺全層斷裂。而胰腺損傷的死亡率至今仍高達20%[1]。本文報告本院近5年收治的閉合性胰腺損傷14例，旨在探討閉合性胰腺損傷的早期診斷、治療從而減少并發(fā)癥、降低死亡率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組14例，男12例，女2例，年齡最小13歲，最大56歲，平均29歲。其中11例為受傷后直接送入我院，3例為外院手術(shù)治療后因并發(fā)癥轉(zhuǎn)入我院治療。損傷原因：車禍傷10例（其中方向盤致傷1例，自行車、摩托車車把致傷2例），上腹部擊打傷2例，重物砸傷1例，運動時撞擊傷1例。損傷程度：主胰管損傷10例，部分腺體損傷4例。單純胰腺損傷3例，合并有其它臟器損傷11例（其中合并脾破裂傷8例次，肝破裂4例次，胃、十二指腸損傷2例，骨折6例次）。其中13例實施手術(shù)治療，1例因拒絕手術(shù)進行保守治療。

1.2 手術(shù)方式

被直接送入我院的11例患者中，5例患者行胰尾部切除術(shù)，近端胰縫合，遠端胰空腸ROUX-Y吻合3例，胰十二指腸切除1例，1例胰尾部損傷考慮未傷及主胰管，僅放置腹腔引流管引流。1例單純胰腺損傷患者拒絕手術(shù)，給予保守治療。由外院轉(zhuǎn)入的3例患者中2例患者主胰管斷裂而未被探查到，行胰頭部斷端修補遠端空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例患者因胰周膿腫行壞死組織清除及引流術(shù)。

1.3 結(jié)果

本組痊愈13例，死亡1例。并發(fā)胰瘺3例，2例經(jīng)保守治療痊愈，1例死于胰瘺和腹腔感染所致的腹腔內(nèi)大出血。1例發(fā)生假性胰腺囊腫，行囊腫摘除術(shù)后治愈。

2 討論

閉合性腹部損傷中胰腺破裂傷的死亡率高達20%，胰腺損傷的范圍可從輕度胰腺腫脹至胰腺全層斷裂。對胰腺損傷正確的診斷以及盡早、合適的手術(shù)治療不僅能夠降低胰腺損傷的死亡率，而且能夠減少胰周壞死、膿腫、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 閉合性胰腺損傷的診斷

胰腺位于后腹膜，位置深而隱蔽，早期腹膜炎體征不明顯，即使損傷后胰液外滲或出血所引起的癥狀和體征也與腹內(nèi)空腔臟器損傷或?qū)嵸|(zhì)臟器損傷的表現(xiàn)相似，缺乏典型性，很難通過體格檢查發(fā)現(xiàn)。特別是當合并有其它臟器損傷癥狀體征的掩蓋或患者昏迷，術(shù)前較難獲得診斷。本組14例中僅有5例術(shù)前確診，其余病例因合并其它腹內(nèi)臟器損傷經(jīng)剖腹探查而發(fā)現(xiàn)。我們認為，為減少胰腺損傷的漏診，處理閉合性腹部損傷時應注意以下幾點：（1）對于上腹部擠壓傷或撞擊傷（如自行車車把、汽車方向盤撞擊傷）后劇烈疼痛者均應考慮胰腺損傷可能，術(shù)中應仔細探查。（2）動態(tài)測定血、尿、腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶。胰腺損傷2h后血清淀粉酶可增高，尿淀粉酶72h內(nèi)增高。但血尿淀粉酶升高并不與胰腺損傷的程度成正比，也不具特異性[2]（如十二指腸損傷也可有淀粉酶增高）。如患者生命體征平穩(wěn)，動態(tài)測定血、尿，特別是動態(tài)復查腹腔穿刺液淀粉酶并結(jié)合B超、腹部平片或CT檢查更具臨床意義[3]。(3)CT掃描是診斷胰腺損傷較為安全有效的影像學檢查方法[4]，胰腺斷裂、胰周積液，腎周筋膜增厚均是胰腺損傷的標志。本組1例自行車車把致單純性胰腺損傷的患兒術(shù)前復查CT見小網(wǎng)膜囊積液，胰周腫脹，血淀粉酶增高，剖腹探查見胰腺尾部裂傷，未見主胰管損傷，行引流后治愈。本組病例直接送入我院的11例患者中僅有5例術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，但不能確定有無主胰管損傷。ERCP能夠準確的判斷有無主胰管損傷，準確率達100%。但ERCP檢查只適于病情較穩(wěn)定患者，多數(shù)胰腺損傷常同時伴有鄰近臟器損傷，患者病情危重往往不允許作內(nèi)鏡檢查。（4）對有手術(shù)指征患者進行剖腹探查是診斷胰腺損傷的主要方法。開腹后發(fā)現(xiàn)腸系膜或網(wǎng)膜有脂肪壞死皂化斑，十二指腸、小網(wǎng)膜囊、胰周腹膜后血腫、積液，橫結(jié)腸傷或腸系膜血腫，腹腔內(nèi)棕色液體均應探查胰腺。

胰腺損傷程度一般按AAST（American Association for the Surgery of Trauma，美國創(chuàng)傷協(xié)會）分級標準進行評價[5]。術(shù)中探查時應注意：（1）止血完善后如有胰腺損傷，應對胰腺損傷進行分級；（2）明確有無主胰管損傷；（3）清除胰周壞死組織，充分暴露胰腺腺體。對于胰腺包膜下血腫或發(fā)現(xiàn)皂化斑等上述胰腺損傷指征時應作Kocher切口，切除胃結(jié)腸韌帶，游離胰腺包膜以明確有無胰腺損傷。對于無胰管斷面，或損傷早期即在胰周發(fā)現(xiàn)大量脂肪壞死皂化斑的患者可在胰尾或經(jīng)十二指腸乳頭部逆行注入美蘭以確定有無主胰管損傷。

2.2 胰腺損傷的治療

本組14例患者中有11例伴有其它臟器損傷，其救治原則是首先處理大血管或?qū)嵸|(zhì)臟器損傷引起的大出血，其次是空腔臟器損傷，最后處理胰腺[6]。本組依據(jù)AAST提出的胰腺損傷分級標準為指導進行相應的處理。Ⅰ～Ⅱ級胰腺損傷2例，一例進行了清創(chuàng)縫合修補后于小網(wǎng)膜孔及胰腺創(chuàng)面放置雙套管引流，術(shù)后患者恢復良好，另一例患者拒絕手術(shù)，給予保守治療，半年后患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫，后經(jīng)手術(shù)摘除。Ⅲ級胰腺損傷10例，5例患者行胰尾部切除術(shù)，5例行胰頭部斷端縫合修補遠端空腸ROUX-Y吻合術(shù)。對于腸系膜上血管左側(cè)的Ⅲ級胰腺損傷可行胰體尾部切除，而對于腸系膜上血管右側(cè)的Ⅲ級胰腺損傷可結(jié)扎近端胰管，修補胰頭部斷端，遠端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。2例由外院轉(zhuǎn)入的漏診患者，術(shù)中探查雖然發(fā)現(xiàn)實質(zhì)臟器出血及時予以處理，但術(shù)前未考慮到胰腺損傷可能，術(shù)中也未能仔細探查胰腺，術(shù)后腹膜炎未能緩解反而加重，2天后轉(zhuǎn)入我院，行二次探查發(fā)現(xiàn)主胰管斷裂，行Roux-en-Y吻合術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，1例于30天內(nèi)自行閉合，另1例死于胰瘺所致的腹腔大出血。我們認為胰腺損傷的早期診斷及適當?shù)氖中g(shù)方式的選擇非常重要，可以顯著降低胰瘺、胰周膿腫及壞死的發(fā)生。Ⅴ級損傷1例，為胰頭斷裂合并十二指腸破裂，行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后順利恢復，無并發(fā)癥發(fā)生。

胰腺損傷并發(fā)癥有胰腺假性囊腫、胰瘺、胰周膿腫及出血等，胰瘺是最常見的并發(fā)癥，也是引起胰周膿腫、出血等并發(fā)癥的原因之一。因此任何胰腺損傷手術(shù)時均應注意：（1）充分而有效的引流，必須于小網(wǎng)膜腔或胰腺損傷區(qū)放置雙套管引流，引流管放置至少7～10天無液體流出時才能拔管。引流出的胰液可經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管回注入十二指腸，可以減少胰瘺引起的營養(yǎng)障礙；（2）術(shù)后可按胰腺炎處理，給予禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、應用抑制胰液分泌藥物（奧曲肽），并逐漸由腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口禁食。

胰腺損傷，特別是閉合性胰腺損傷，在部分外傷中相對少見，術(shù)前診斷困難，懷疑胰腺損傷時應動態(tài)復查淀粉酶及CT。腹部外傷后有腹膜炎體征者需盡快剖腹探查，探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷征象時應在處理好危及生命的創(chuàng)傷后仔細探查胰腺，以防漏診。及時的手術(shù)治療及充分有效的引流是減少胰腺損傷并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵。

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