唐炳林

臨床上，脾破裂多由外傷所致，是外科中常見的急腹癥[1]。因其組織結(jié)構(gòu)脆弱，外傷后易破裂出血，如治療不當(dāng)可致嚴(yán)重后果。Ritgner于1892年首次提出脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂，之后便作為脾破裂的惟一治療方法。隨著術(shù)后急性兇險(xiǎn)感染（OPSI）的出現(xiàn)，人們對(duì)脾臟功能有了重新認(rèn)識(shí)，加之臨床診斷及治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，保脾手術(shù)已經(jīng)成為治療外傷性脾破裂的重要手段之一。本文對(duì)我院自2005年6月～2010年5月共收治經(jīng)保脾治療外傷性脾破裂32例患者做回顧性總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例中，男24例，女8例；年齡13～62歲，平均28歲。致傷原因：車禍傷18例，墜落傷7例，撞傷及拳擊傷7例。受傷至就診時(shí)間：2～48h不等。合并有其他部位損傷10例，主要合并顱腦、胸部（多為肋骨骨折、血?dú)庑氐龋?、肝臟及腎臟等。合并失血性休克2例。

1.2 治療方法

本組32例中，非手術(shù)治療20例，12例行保脾手術(shù)，其中單純脾動(dòng)脈結(jié)扎2例，脾部分切除5例，脾縫合修補(bǔ)5例。對(duì)20例非手術(shù)治療方法：患者絕對(duì)臥床休息、禁食、補(bǔ)充血容量、抗休克、預(yù)防全身感染、保護(hù)心肺腎等器官功能，并行CT、B超動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)其合并癥也及時(shí)給予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

32例中，進(jìn)行非手術(shù)治療的20例，均遵循上述方法，病程中無一例中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)治療，均保守治療成功。12例行保脾手術(shù)，其中單純脾動(dòng)脈結(jié)扎2例、脾部分切除5例、脾縫合修補(bǔ)5例。術(shù)中均順利，術(shù)后恢復(fù)佳，無術(shù)后再出血，均痊愈出院。

3 討論

3.1 脾臟功能及保脾意義、原則

現(xiàn)代研究表明，脾臟具有較多功能，它是體內(nèi)最大的免疫器官，又是循環(huán)血液必經(jīng)的過濾器官，有重要的抗腫瘤、抗感染功能。如果脾切除，機(jī)體可以發(fā)生繼發(fā)性免疫缺陷，在兒童可發(fā)生急性兇險(xiǎn)感染（OPSI）。有文獻(xiàn)表明，脾破裂在腹部外傷中占20%～40%[2]，且有不斷增多的趨勢。因此，在臨床中我們應(yīng)該盡量保留脾臟組織及其功能，這已經(jīng)成為當(dāng)今脾臟外科的熱點(diǎn)。根據(jù)近幾年來我科經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外脾外科發(fā)展，總結(jié)如下保脾原則：①基本原則是先保命后保脾；②年齡較小者首選保脾手術(shù)；③術(shù)中根據(jù)患者脾損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式；④術(shù)中保留的脾臟組織不能過少，至少應(yīng)占原有的1/3以上，并有正常血供[3]。⑤術(shù)后需嚴(yán)密觀察，監(jiān)護(hù)治療，必要時(shí)行CT、B超的動(dòng)態(tài)檢查。

3.2 脾部分切除術(shù)的注意要點(diǎn)

進(jìn)行剖腹探查時(shí)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)脾臟損傷的情況決定保留脾臟的部位，再根據(jù)脾損傷的分級(jí)選擇部分切除術(shù)，它適用于II級(jí)、部分III級(jí)脾損傷、部分脾血運(yùn)良好者。先清除破裂失活的脾組織，在損傷部位和正常組織間的明顯界限處選擇部分切除術(shù)。脾臟亦可按葉、段進(jìn)行劃分，并有相對(duì)固定的動(dòng)脈分布，可根據(jù)動(dòng)脈分布進(jìn)行規(guī)則的切除，包括上、下部切除或節(jié)段性切除。有時(shí)為了保留更多的健康脾組織，不規(guī)則脾部分切除也是安全的。切開脾被膜用鉗夾法切脾，所遇血管一一結(jié)扎或縫扎，脾臟創(chuàng)面可用生物蛋白膠或止血紗布覆蓋，一般可止血。

3.3 脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的注意要點(diǎn)

脾臟血供較豐富，脾動(dòng)脈是其主要的供血血管，但其周圍各韌帶亦可供血，尤其是這些韌帶中的胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管是最主要的側(cè)支。術(shù)中如探查脾破裂為多處散在，無法修補(bǔ)及行部分切除術(shù)，確認(rèn)可行脾動(dòng)脈結(jié)扎保脾時(shí)，可迅速打開胃結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣游離出脾動(dòng)脈，先試行阻斷以觀脾臟供血情況，如無明顯缺血?jiǎng)t雙重結(jié)扎該血管。這樣，脾內(nèi)壓力迅速降低，脾臟的血流量也迅速減少，一般可控制出血，止血效果滿意。而由胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管構(gòu)成的側(cè)支可保持殘脾存活，一般不會(huì)引起脾臟缺血壞死[4]。同時(shí)，原位保脾符合解剖生理，早期即可發(fā)揮脾臟功能。并且胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管構(gòu)成的側(cè)支循環(huán)，可代償?shù)卦龃旨皵U(kuò)張，使殘脾更有充分的血供，更好地發(fā)揮其作用。故實(shí)施手術(shù)時(shí)，盡量避免損傷胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管。

3.4 脾修補(bǔ)術(shù)注意要點(diǎn)

外傷性脾破裂中，屬于I級(jí)脾損傷者較少。對(duì)于裂傷口位置表淺（傷口在2cm以內(nèi)）、邊緣整齊的脾破裂，可行單純縫閉術(shù)。對(duì)于較深的創(chuàng)口，先在裂傷口兩緣作平行傷口并深達(dá)創(chuàng)底的間斷U形縫合，再間斷縫閉創(chuàng)口。創(chuàng)腔內(nèi)可填入帶蒂的大網(wǎng)膜或明膠海綿塊，以提高止血效果，并加強(qiáng)縫合線的穩(wěn)固性。

綜上所述，盡管保脾治療外傷性脾破裂逐漸在臨床脾外科中得到開展，但我們?nèi)匀灰獔?jiān)持“搶救生命第一，保留脾臟第二”[5]的原則。并非所有的外傷性脾破裂均可進(jìn)行保脾破手術(shù)。特別在小兒脾外傷中，年齡越小越應(yīng)注意保脾。因兒童切除后，OPSI發(fā)生率在5%左右，比普通兒童高幾十倍。而成人只有1%左右。再者，對(duì)于超過55歲的患者，一般不主張行保脾手術(shù)。因老年患者脾組織結(jié)構(gòu)老化，多伴有心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患，保脾手術(shù)易失敗或術(shù)后再出血率較高。當(dāng)然，對(duì)于病理性脾臟也不宜保留?？傊?，保脾治療外傷性脾破裂已成為日趨成熟的治療手段。

[1]華浩水.外傷性脾破裂的治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（16）：66-67.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2003：425-426.

[3]黃韜.保脾手術(shù)的適應(yīng)癥與術(shù)式選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，1999，19(2)：712.

[4]劉昌，劉鋒，陳變玲，等.創(chuàng)傷性脾破裂的診治：附184例報(bào)告[J].中華普通外科雜志，2004，13(7)：531-533.

[5]夏穗生.現(xiàn)代脾外科學(xué)[M].南京：江蘇科技出版社，1990：134.