白忠 呂操 馬燕

耳鳴是一種聽覺感知的錯覺。美國聽力學會對耳鳴的定義是“指非外部聲音產生的聽覺感知，常被形容為嘶嘶聲、嗡嗡聲、口哨聲或鈴聲等”[1]。英國聽力學會的研究報告顯示，耳鳴在該國普通人群的發(fā)生率為10%～15%，但其中有10%～20%患者，耳鳴會嚴重影響他們的日常生活，需要臨床醫(yī)生的干預；耳鳴通常與聽覺系統(tǒng)的功能障礙息息相關，大約2/3的耳鳴患者有不同程度的聽力損失；男性耳鳴患者比女性患者更多地尋求臨床醫(yī)生的幫助，而更多的女性患者耳鳴頻率低于男性患者[1]。耳鳴是一個多種因素產生的臨床癥狀，聽覺系統(tǒng)各個部位的病變、軀體其他部位的疾病、精神因素的影響、藥物等都與耳鳴相關。

1 臨床評估

1.1 耳鳴的自我評估

1.1.1 耳鳴患者的自身評價

有多種方法和問卷調查表可評估耳鳴對患者的綜合影響。這里推薦英國聽力學會采用的耳鳴量化評分問卷調查表和耳鳴開放式問卷調查表。耳鳴量化評分問卷調查表：耳鳴對你的日常生活是否有影響？如果有，請作出評分（0～100分，0分為沒有影響，100分為極度的影響）。耳鳴量化評分問卷調查表的自我評分＞60分,應給予患者必要的臨床干預。耳鳴開放式問卷調查表：請列舉耳鳴給你的生活帶來的不良影響。英國聽力學會的研究顯示，耳鳴患者最常出現(xiàn)的問題為：睡眠困難、語言交流困難、焦慮、情緒低落等。

1.1.2 耳鳴的癥狀

請耳鳴患者具體描述耳鳴的發(fā)病時間，變化過程，發(fā)生部位，持續(xù)時間，加重或減輕的誘因。耳鳴的聲響描述：鈴聲、吼聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲、口哨聲、脈搏聲等。耳鳴的發(fā)生部位：左耳、右耳、雙耳、顱內、顱外等。耳鳴的音調：高調、低調等。耳鳴的維持時間：持續(xù)性、間歇性。耳鳴加重的誘因：精神壓力、失眠、體位變化、血壓變化等。耳鳴減輕的方法：藥物、睡眠改善、精神減壓等。

1.2 耳鳴的客觀評估

1.2.1 聽力學檢測

1.2.1.1 純音測聽

多數(shù)耳鳴患者有不同程度的聽力障礙，因此，純音測聽是非常必要的，可對患者的聽力損失做出評估，以便在后期的治療中考慮是否為患者佩戴助聽裝置。

1.2.1.2 耳鳴頻率及響度匹配

在耳鳴側耳，利用純音聽力計給聲,首先確定頻率,從1000Hz開始,根據患者的主觀感覺進行音調調整,直到純音頻率接近或等同于耳鳴頻率；在可匹配的音調條件下,調整輸出大小,直至與耳鳴的主觀感覺近于等響。

1.2.1.3 最低掩蔽級

根據耳鳴頻率檢查結果，在相應頻率給予2dB為一檔遞增的純音或窄帶噪音，直到剛好使耳鳴消失的最小聲音強度，即為最低掩蔽級。

1.2.1.4 ABR檢測

為了評估患者的耳鳴發(fā)生部位和是否有聽覺中樞的功能紊亂，英國聽力學會的一些研究報告顯示，在部分已排除聽覺系統(tǒng)的器質性病變的耳鳴患者中，ABR檢測觀測到異常的表現(xiàn)：（1）ABR波形改變；（2）III波和V波的波幅不規(guī)則變化；（3）I～VII波的傳導時間延長；（4）耳鳴患側耳的I～V波的潛伏期較健側耳的明顯延長。

1.2.2 影像學評估

（1）高分辨率CT檢測可排除外耳及中耳疾患。如外耳道膽脂瘤，各型中耳炎，鼓室硬化，耳硬化癥等。對于搏動性耳鳴的患者，高分辨率CT檢查還可排除頸靜脈球體瘤，乙狀竇發(fā)育畸形等。（2）MRI檢查可排除內聽道的占位性病變、橋小腦角病變、顱內占位性病變等。

1.2.3 心理學評估

通過一些特殊設計心理學的問卷調查表和心理檢測方法，對耳鳴患者做出適當?shù)男睦碓u估：（1）對耳鳴治療的期望值；（2）前期耳鳴治療的嘗試和效果；（3）周圍的人際關系和環(huán)境因素；（4）是否有睡眠障礙；（5）是否有焦慮癥；（6）是否有情緒低下；（7）是否有自殺傾向等 。

2 臨床治療

2.1 耳鳴咨詢（Counseling）

耳鳴咨詢既有診斷的作用，又有治療的功效。通過耳鳴咨詢，可收集到患者相關的臨床信息，掌握患者的心理狀況，及時調整治療方案，并能幫助耳鳴患者明確治療的目標，減輕患者的焦慮情緒，改變患者的一些不良生活習慣和行為方式。

2.2 放松治療法（Relaxation）

放松療法可作為每日常規(guī)的治療方法，利用生物反饋的方法來減輕耳鳴患者的壓力，增強自信心，以積極、樂觀的態(tài)度去面對耳鳴帶來的影響。常用的放松療法包括瑜珈、氣功、打坐、自我催眠、觀看輕松的影視資料、聽輕音樂等，可幫助患者減慢呼吸和心率，減輕肌肉的緊張度，緩解患者的心理壓力。

2.3 改變認知行為治療法（Cognitive behavior modification）

又稱感知行為矯正療法。幫助患者正確認識耳鳴帶來的影響，重新調整對耳鳴所做出的反應，從而減輕或消除耳鳴帶來的負面影響。

2.4 掩蔽治療法（Masking）

2.4.1 助聽器

助聽器能幫助耳鳴患者是因為：（1）助聽器能改善聽障患者的交流能力，從而減輕他們的壓力，增強他們的自信心。（2）助聽器能放大低水平的背景噪音，從而達到掩蔽患者的耳鳴，使患者適應耳鳴的環(huán)境，分散患者對耳鳴的注意力等作用。（3）助聽器能產生噪音，從而達到掩蔽，適應，分散注意力的作用。

2.4.2 人工耳蝸植入

人工耳蝸同樣具有掩蔽、抑制耳鳴的作用。根據本人和Dafydd Stephens教授在英國威爾士大學醫(yī)學院聽力中心的一項研究顯示，47例成人在人工耳蝸植入術后5～15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，6例耳鳴患者人工耳蝸植入側有5例耳鳴得到改善（有效率83%）。

2.4.3 掩蔽器

包括專業(yè)的各種掩蔽器、家用掩蔽器、各種便攜式音樂播放器(便攜式磁帶播放器、便攜式MP3或MP4播放器、便攜式CD播放器)等。

2.5 復習治療法（Habituation therapy）

（1）如果被確診恐聲癥(Hyperacusis)的患者，應首先給予適當?shù)闹委?。?）有聽力障礙并且影響言語交流的患者，配戴助聽器。（3）噪音暴露導致的耳鳴，開始的掩蔽聲強度應在匹配點以下，在幾周后逐漸增加。（4）在非睡眠時，避免長時間呆在安靜的環(huán)境，每天在“聲音豐富”（低水平的背景噪音）的環(huán)境不少于8h。（5）堅持每天配戴助聽器、耳鳴掩蔽器、聲音治療器。（6）不要把注意力聚焦在耳鳴上。（7）定期隨訪 。

2.6 耳鳴再訓練治療法(Retraining therapy)

（1）明確耳鳴與大腦和情緒之間的聯(lián)系。（2）貫穿于耳鳴復習治療法的全過程。（3）耳鳴適應的特殊治療裝置,這些裝置可利用環(huán)境噪音、放大的聲音,掩蔽耳鳴患者處于安靜環(huán)境或低水平的背景噪音時耳鳴。（4）對耳鳴的再認識—改變患者對耳鳴的認識,使他們不再懼怕耳鳴、不再感到來自耳鳴的威脅、不再感到處于危險之中。（5）讓患者認識到耳鳴可能長期甚至終身存在。（6）讓患者認識到長期使用耳鳴掩蔽器的重要性。（7）利用以往治療成功的病例,使患者認識到耳鳴是可以得到有效控制的 。

2.7 聲音治療法（Sound therapy）

許多耳鳴患者反映:背景噪音或音樂療法對耳鳴有幫助,這是因為:（1）聲音有掩蔽耳鳴的作用；（2）聲音能減輕耳鳴的響聲；（3）聲音能分散患者對耳鳴的注意力。

2.7.1 目前聲學治療的類型主要有：（1）寬帶噪音：許多患者反映傾聽噪音環(huán)境比“傾聽”他們的耳鳴更易接受。（2）音樂療法：輕柔、舒緩的背景音樂(例如:巴洛克風格的古典音樂、簡單的鋼琴音樂等)。（3）經過特殊處理的、用以放松和分散患者注意力的音樂(例如:海浪拍擊岸邊的聲音、雨滴落在樹葉上的聲音等,這些聲音通常配合有舒緩的輕音樂)。

2.7.2 聲學治療的裝置主要有：（1）類似助聽器的可佩帶設備,這些裝置的聲音發(fā)生器可佩帶于耳道內或耳后。（2）帶有耳罩式或耳內式麥克風的各種便攜式音樂播放器。（3）各種收音機、家用音響系統(tǒng)等。

2.8 焦點轉移治療法（Refocus therapy）

許多患者過多的把注意力放在他們的耳鳴上,他們每天的焦點就是耳鳴。他們想的越多,耳鳴就變得越嚴重,耳鳴越嚴重,他們想得就更多。耳鳴已變成他們日常生活中的一種危機,他們花費過多的時間去認識耳鳴,試圖治愈耳鳴,嘗遍各種“流行”的治療方法。

焦點轉移治療法的重點就是把患者日常生活中注意力的焦點從耳鳴上移開,讓他們認識到，耳鳴是真實存在的,耳鳴可能將長期甚至終身伴隨著他們。但是,耳鳴只是他們生活中的一部分,他們可能還有其他疾病需要治療,將還有更重要的工作在等待他們,生活是美好的,要學會充分享受生活；另外,要鼓勵耳鳴患者培養(yǎng)更多的興趣和愛好,發(fā)展新的興趣和愛好,把日常生活中注意力的焦點放在更有益的事情上來。

2.9 心理干預(Mental intervention)

對于有心理障礙的患者，采取必要的心理干預是必要的?？赏ㄟ^心理疏導、心理暗示、催眠療法等減輕患者的心理壓力，必要時可使用一些藥物治療，例如鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁、改善睡眠等藥物，對于有嚴重心理障礙的患者，只有心理學家、精神病專家等的協(xié)同參與治療，才能達到良好的治療效果。

2.10 其他治療方法（Other therapy）

（1）手術治療：影像學檢查發(fā)現(xiàn)聽覺系統(tǒng)器質性病變的耳鳴患者，必要時可考慮行手術治療。例如：外耳道膽脂瘤、中耳和乳突腔膽脂瘤、鼓室硬化、較大的聽神經瘤等，手術治療既可防止聽力進一步的下降，還可防止耳鳴的加重。由頸靜脈球體瘤、乙狀竇發(fā)育畸形等引起的搏動性耳鳴的患者，根據近來的文獻報道，手術治療可帶來較好的效果[2]。（2）聽尼特：耳鳴綜合診斷治療儀：一種集耳鳴診斷、掩蔽治療、管理、咨詢?yōu)橐惑w的醫(yī)療儀器[3]。（3）藥物治療：由于耳鳴是由多種因素導致的結果，因此目前還沒有一種被國際上公認的專門用于治療耳鳴的藥物。當前國內文獻報道較多的藥物（例如:血管擴張劑、神經營養(yǎng)劑、鈣離子拮抗劑等）、針灸、中草藥等，由于目前在國內耳鳴診斷、治療效果評判標準的不統(tǒng)一，并且缺乏循證醫(yī)學的證據和大樣本、多中心的醫(yī)學調查，因此還不能得出有說服力的結果。

[1]Jiang D.耳鳴及美國的診治指導方案[J].中國聽力學語言康復科學雜志，2005，8：58.

[2]孟照莉,趙宇,鄭蕓,等.乙狀竇憩室致搏動性耳手術治療一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(6):511-512.

[3]薛英,葉林峰,宋鵬,等.聽尼特.耳鳴綜合診斷治療儀的臨床應用[J].聽力學及言語疾病雜志,2007,15（6）：490-495.