王紅寶

脾切除在我國(guó)已是一種比較廣泛開展的外科手術(shù)[1]。對(duì)于沒有粘連的一般腫大的脾臟來說，是一種比較典型的手術(shù)，但對(duì)于有廣泛、緊密粘連或巨大的脾臟，常帶來嚴(yán)重的困難，手術(shù)操作如有不當(dāng)，常可發(fā)生不能控制的大出血，甚至遭致休克、死亡；術(shù)后也可出現(xiàn)腹腔大出血和膈下膿腫等并發(fā)癥[2]。本研究分析我院進(jìn)行脾切除手術(shù)患者的臨床資料，探討脾切除術(shù)后并發(fā)胃瘺的臨床治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2001年1月～2010年12月供實(shí)施脾切除手術(shù)1346例，術(shù)后出現(xiàn)胃瘺的患者共62例，占4.61%。其中男41例，女21例；年齡19～52歲，平均（32.8±4.1）歲。原發(fā)病變?yōu)橥鈧云⑵屏研衅⑶谐g(shù)的患者12例，門靜脈高壓、上消化道出血行脾切除術(shù)或賁門血管斷離術(shù)患者50例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者的臨床表現(xiàn)為術(shù)后引流口大量酸性液體流出或彌漫性腹膜炎，部分患者出現(xiàn)左側(cè)上腹疼痛、左側(cè)膈下感染和體溫偏高等臨床癥狀。所有患者均在胃管注入造影劑確診為胃破裂。

1.3 分析方法

分析患者胃瘺的出現(xiàn)時(shí)間與確診時(shí)間、部位，治療方法與最終結(jié)局。

2 結(jié)果

本組患者胃瘺出現(xiàn)時(shí)間均為術(shù)后第2天，臨床表現(xiàn)為左側(cè)腹部引流口流量較多，體溫較高，47例患者額伴有腹膜炎。胃瘺確定時(shí)間為3～15d，平均時(shí)間3.7d。胃瘺部分為胃底部大彎側(cè)的61例。手術(shù)治療44例，占70.97%；非手術(shù)治療18例，占29.03%。5例死亡，占8.06%，死因均為感染性休克伴發(fā)嚴(yán)重腹膜炎，最終多器官功能衰竭。

3 討論

脾臟質(zhì)脆，腹部創(chuàng)傷時(shí)易于損傷，約占腹腔臟器損傷的30%。在腹部閉合傷中，脾破裂占首位。由于脾破裂后大量出血，死亡率高達(dá)10%，當(dāng)合并其他臟器傷時(shí)，死亡率更高，達(dá)15%～25%[3]。在戰(zhàn)時(shí)，脾臟損傷多為穿透?jìng)嗪喜⒂衅渌K器傷。在平時(shí)，多因上腹部或左下胸部鈍挫傷直接暴力所致。少數(shù)由于間接暴力引起。有時(shí)因作胃切除時(shí)損傷。偶見自發(fā)性脾破裂，它多發(fā)生在病理脾臟，如瘧疾脾、充血性脾腫大，由于脾大被腰薄而質(zhì)脆，稍有外力(如咳嗽等)即易發(fā)生破裂。對(duì)于廣泛、緊密的血管性粘連，強(qiáng)行鈍性分離會(huì)造成災(zāi)難性的大出血。因此，在術(shù)前要盡量正確估計(jì)脾臟粘連的情況。一般來說，如果病史中常有脾區(qū)疼痛，或在腹部捫診時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟的活動(dòng)度不大，常為粘連較重、較廣的表現(xiàn)。在術(shù)中則應(yīng)首先仔細(xì)探明脾臟周圍粘連的程度，明確其性質(zhì)和范圍。對(duì)于粘連廣泛、嚴(yán)重者，應(yīng)即延長(zhǎng)切口，保證顯露良好。用長(zhǎng)血管鉗逐一鉗夾切斷粘連，加以結(jié)扎或縫扎止血。防止胃短動(dòng)、靜脈撕裂靠近脾上極的脾胃韌帶上段，一般均很短，內(nèi)含胃短動(dòng)、靜脈。當(dāng)將脾臟托到切口時(shí)，脾胃韌帶受牽拉而高度緊張，稍一不慎，即易撕裂韌帶及其中的血管，引起出血。而且撕裂后，胃底隨即縮入切口深處，止血就很困難。因此，當(dāng)將脾臟提到切口時(shí)，應(yīng)立即用兩把長(zhǎng)血管鉗，迅速連同韌帶一起鉗夾住胃短動(dòng)、靜脈兩端，一端靠近胃大彎，另一端緊貼脾上極，并在兩鉗之間切斷脾胃韌帶。為了防止胃大彎側(cè)結(jié)扎線脫落，應(yīng)采用貫穿縫扎胃大彎側(cè)的殘端；但不可誤傷胃壁；也要防止誤將胃壁當(dāng)韌帶結(jié)扎，以造成術(shù)后胃壁因結(jié)扎而局部缺血、壞死、穿孔。分離脾胃韌帶上段時(shí)，如不慎撕裂脾上極而引起出血，切不可慌忙鉗夾，一般可以用紗布?jí)浩戎寡憧?。處理脾?dòng)、靜脈要點(diǎn)是要將脾動(dòng)、靜脈分別行雙重結(jié)扎，不要做動(dòng)、靜脈一起的集束結(jié)扎，以免術(shù)后結(jié)扎線松脫，造成難以搶救的腹腔大出血。

胃瘺(gastricfistula)胃瘺分為內(nèi)瘺和外瘺兩種[4]。因胃的病變而造成的胃與體外交通叫外瘺，此種病變十分罕見，多因胃潰瘍或其他病變，胃穿孔后，胃壁與腹壁粘連后，潰瘍繼續(xù)發(fā)展或因感染形成膿腫、破潰后穿孔與體外交通而形成外瘺。另一種是因食管病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，而致患者不能吞咽，為解決患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，而人工做胃造瘺而形成的胃瘺。由于胃潰瘍和(或)潰瘍病手術(shù)后，由于各種原因形成胃-結(jié)腸、胃-空腸內(nèi)瘺。還有因穿透性潰瘍，使胃與鄰近發(fā)生炎性粘連形成之瘺為內(nèi)瘺，胃潰瘍有時(shí)穿入結(jié)腸而形成胃-結(jié)腸瘺。

肺不張是脾切除術(shù)后早期發(fā)熱的常見原因之一，可由術(shù)后疼痛限制呼吸、呼吸道痰阻和胸腔積液壓迫等引起。胸部X線片對(duì)診斷具有重要的意義。一旦確診，應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，并加大抗生素和霧化吸入的使用力度。術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)、良好的止痛措施和鼓勵(lì)患者深呼吸則是預(yù)防肺不張的主要方法。胰尾損傷和胃瘺也是脾切除常見并發(fā)癥。游離脾蒂時(shí)采取集束大塊結(jié)扎或大出血時(shí)盲目用血管鉗鉗夾脾蒂均可損傷胰尾，引發(fā)術(shù)后胰腺炎、局部膿腫和胰瘺的發(fā)生。脾切除處理脾上極脾胃韌帶時(shí)，粗暴鉗夾、切斷脾胃韌帶或因胃短血管出血盲目鉗夾止血均可造成胃壁組織損傷，引發(fā)術(shù)后胃瘺。因此，術(shù)中良好的術(shù)野顯露和精巧、細(xì)致的手術(shù)操作是預(yù)防胰尾損傷和術(shù)后胃瘺的關(guān)鍵。

[1]華浩水.外傷性脾破裂的治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（16）：66-67.

[2]姜宇.脾切除術(shù)后并發(fā)胃瘺82例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2011,30(23):72.

[3]李培亮,仝麟龍,李紅普，等.脾切除斷流術(shù)后胃瘺9例[J].河南外科學(xué)雜志,2007,13(3):37.

[4]焦桂良,蔣志龍.創(chuàng)傷性脾破裂脾切除術(shù)后胃瘺3例診治體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2007,4(1):32.