謝小紅 唐平 許科銘

自2002年8月～2008年8月，我院收治29例上肢瘢痕攣縮患者，均進(jìn)行瘢痕切除，攣縮松解，整形修復(fù)術(shù)，術(shù)后患肢外觀、功能明顯改善，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共29例，男性19例，女性10例，年齡10～58歲；手部18例，腕部3例，肘部8例。致傷原因?yàn)闊齻?5例，銳器傷9例，機(jī)器傷5例。其中受傷到就診時(shí)間1a內(nèi)有11例，1～3a有6例，3～10a有9例，10a以上有3例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用患側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。本組13例瘢痕兩側(cè)皮膚正常，無(wú)深部組織損傷的線狀瘢痕攣縮，將瘢痕組織切除后，采用“Z”字成形術(shù)與游離植皮閉合傷口。10例伴有肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)脫位等深部組織損傷，行肌腱延長(zhǎng)或切斷、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)、關(guān)節(jié)復(fù)位或融合手術(shù)。瘢痕切除松解后創(chuàng)面，如基地組織良好、有血運(yùn)組織覆蓋，可用短層皮片移植修復(fù)；如創(chuàng)面內(nèi)無(wú)血運(yùn)組織裸露，則行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

本組病例中，采用“Z”字成形術(shù)13例，單純游離植皮術(shù)9例，皮瓣修復(fù)術(shù)7例，其中前臂逆行島狀皮瓣2例，指根部島狀皮瓣4例，鄰指皮瓣1例。

2 結(jié)果

本組29例病例中，“Z”字成形術(shù)及皮瓣移植術(shù)病例其創(chuàng)面均I期愈合，游離植皮術(shù)病例中有3例小面積皮片壞死，經(jīng)換藥后II期愈合。29例病例隨訪時(shí)間3～48個(gè)月，7例皮瓣移植術(shù)患者患肢外觀滿意，9例游離植皮術(shù)患者有3例再次發(fā)生瘢痕攣縮，并有植皮區(qū)色素沉著。10例行深層組織攣縮松解的患者5例畸形完全矯正，功能及外形恢復(fù)正常；4例畸形部分矯正，功能及外觀部分改善；1例畸形無(wú)明顯矯正，功能無(wú)改善，為病程18a患者。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

上肢瘢痕攣縮可影響肌肉、肌腱、韌帶、血管、神經(jīng)和骨關(guān)節(jié)的血運(yùn)及發(fā)育，還可引起關(guān)節(jié)僵硬攣縮、脫位變形等，嚴(yán)重影響上肢功能，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)整形應(yīng)盡早進(jìn)行，一般以創(chuàng)面愈合后3個(gè)月～1a內(nèi)行手術(shù)治療[1]。從本組病例來(lái)看，病史短的患者，多為單純皮膚瘢痕攣縮，即使合并有深部組織損傷，也還未造成關(guān)節(jié)脫位變形，故手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，療效理想；而病程較長(zhǎng)患者多合并肌腱攣縮、關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)較復(fù)雜，療效也不盡如人意。

3.2 手術(shù)治療的要點(diǎn)

（1）有效止血、徹底解除攣縮。手術(shù)應(yīng)在止血帶阻斷血流，保持術(shù)野清晰前提下進(jìn)行，行肌腱、關(guān)節(jié)攣縮松解時(shí)，盡量銳性分離，避免粗暴操作，避免神經(jīng)、血管等軟組織撕裂，再次引發(fā)粘連攣縮。

（2）創(chuàng)面的修復(fù)。上肢瘢痕攣縮切除松解后，常造成繼發(fā)創(chuàng)面及皮膚缺損。修復(fù)創(chuàng)面要以恢復(fù)功能和美學(xué)效果兩方面來(lái)考慮，選擇較適宜的修復(fù)方法[2]。我們的體會(huì)是：①周?chē)つw條件良好的線狀瘢痕，首選“Z”字成形術(shù)。②攣縮瘢痕較淺，范圍較大，無(wú)明顯神經(jīng)、血管、肌腱和關(guān)節(jié)外露者，游離植皮是較好的選擇[3-4]。③對(duì)于瘢痕較深合并神經(jīng)、血管、肌腱、和關(guān)節(jié)外露患者，需采用皮瓣修復(fù)。

3.3 術(shù)后康復(fù)

本組病例中，15例術(shù)后用石膏或支具制動(dòng)3～6周，配合物理治療，促進(jìn)炎性水腫吸收及損傷組織康復(fù)。術(shù)后3d即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)，傷口拆線后鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)。通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)功能訓(xùn)練，牽伸肌腱、關(guān)節(jié)囊及韌帶，可防止關(guān)節(jié)再次攣縮、僵硬，是恢復(fù)手及上肢功能的重要措施。

［1］ 張滌生.張滌生整復(fù)外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:660.

［2］ 黎忠文，梁善榮.游離足背皮瓣修復(fù)手部損傷32例［J］.中華顯微外科雜志，1998,21(1):23-25.

［3］ 李世榮,王珍祥,毋巨龍,等.412例手燒傷后瘢痕攣縮畸形的治療［J］.中華燒傷雜志，2000,16（6）:366.

［4］ 朱太君.燒傷后增生性瘢痕治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(32):113.