楊杭

氣管切開術是耳鼻喉頭頸外科常規(guī)手術之一，其作為頭頸外科、胸外科、神經外科病人重要的輔助治療手段，已經逐步發(fā)展成為臨床急救中不可或缺的一部分。但因氣管切開后改變了正常呼吸道結構，破壞了呼吸系統(tǒng)的防御體制，所以在臨床工作中經常遇到手術后一系列并發(fā)癥的出現。我院2004～2010年間行氣管切開術共205例，出現相關并發(fā)癥32例，就其發(fā)生原因及處理辦法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組男21例，女11例，年齡5～81歲，原發(fā)?。猴B腦外傷，其中車禍17例，高處墜落傷3例；呼吸系統(tǒng)疾病患者出現氣道分泌物梗阻11例；有機磷農藥中毒1例。

1.2 臨床表現 傷口出血19例，肺部感染8例，因系帶過短致套管脫出2例，出現皮下氣腫1例（氣管切開插管后接呼吸機向導管內打氣時出現血氧飽和度下降，檢查發(fā)現套管未插入氣道，重新插管后好轉，術后第二天出現氣腫），單側氣胸1例，拔管困難1例（患兒，5歲，因高處墜落傷致顱內出血，氣管切開術后3月，堵管7天，但拔管后即出現呼吸困難）。

1.3 處理方法 傷口出血的20例患者，18例在使用凡士林紗條填塞氣切導管周圍軟組織后好轉，2例均在術后第二天出現出血較多，因填塞無效，故拆除切口上方的縫線，打開創(chuàng)面找到出血點后結扎止血；肺部感染患者予加強抗感染治療，霧化吸入，增加吸痰次數，并每次均盡量將痰液吸盡；套管脫出病人2例為術后套管系帶過松引起，均立即將套管重新插入；皮下氣腫1例予拆除氣切口縫線及填塞的凡士林紗條；氣胸患者予患側胸腔閉式引流；拔管困難的患兒立即重新插管后赴上級醫(yī)院就診氣管鏡檢查氣管上端狹窄予兩次氣道擴張并逐漸更換小號套管后順利拔管。

2 結果

32例患者中23例痊愈，9例因原發(fā)疾病死亡。

3 討論

氣管切開術在現代急救醫(yī)學中對搶救病人生命及改善各種原因引起的呼吸困難都起到重要作用，但因手術造成的一系列并發(fā)癥也可引起嚴重的后果，所以選擇適宜的套管、規(guī)范手術操作、嚴密觀察病情、細致的護理及嚴格的消毒都是預防和降低術后并發(fā)癥的關鍵[1]。常見的并發(fā)癥有：傷口出血、套管脫出、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、肺部并發(fā)癥、呼吸驟停、氣管食管瘺、拔管困難等。

3.1 傷口出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者較多見，多因術中止血不徹底，或術后患者劇烈咳嗽后局部靜脈擴張，導致出血，也有損傷甲狀腺峽部未縫扎引起的出血。本組患者19例均為原發(fā)性出血。一般局部用凡士林紗條填塞后血止，如仍出血不止，應打開創(chuàng)面檢查出血點并縫扎。繼發(fā)性出血少見，多為大血管糜爛破裂引起，死亡率極高。另外套管偏斜后摩擦一側的血管也可導致出血，故應及時調整氣管套管的位置并固定妥當。

3.2 套管脫出原因有咳嗽、掙扎、系帶過松或患者自行拔出，本組2例患者均為系帶過松引起，系帶松緊度應以容1指為宜，系結需牢靠，以免患者翻身或頸部過度后仰或劇烈咳嗽使套管脫出[2]。應注意的是術后3小時內皮下軟組織、氣管瘺管尚未形成以前一旦脫管可發(fā)生窒息。所以術后應加強監(jiān)護，一旦發(fā)現，及時重新插入即可。

3.3 本組出現皮下氣腫的病例，原因是由于術者經驗不足，套管未插入氣道誤以為插管完成，造成接呼吸機后大量氣體進入皮下間隙，出現皮下氣腫。其他還與分離氣管前軟組織過多、皮膚縫合過緊有關，一般的氣腫都不用處理，嚴重者則需拆除縫線處理。需注意的是帶氣腫消退后應該及時重新打緊系帶，以免脫管。另外氣管套管與氣管切口不合適或氣管前筋膜切口小于氣管切口也是造成皮下氣腫的原因之一。

3.4 該例氣胸患者為術中損傷胸膜頂造成，術后請胸外科協助做胸腔閉式引流后好轉。雙側氣胸較危險，嚴重者可出現呼吸困難，甚至死亡。

3.5 引起肺部感染的8例中，痰培養(yǎng)結果以綠膿桿菌為主。原因有上呼吸道的菌叢下移引起感染；氣管插管破壞了呼吸道的黏膜防御功能，同時支氣管纖毛運動減弱，影響痰液的排出造成肺部感染[3];術中及給患者吸痰無菌觀念不強，將病原菌帶入下呼吸道[4]。所以無論是術中操作或是術后的護理應引起足夠的重視，而且在手術適應證的把握也很重要，如患者咳痰能力尚可，沒有呼吸道堵塞的危險則可以暫緩手術，并非每個重病人都應常規(guī)氣管切開。并且術后應加強切口護理，凡士林紗條要及時取出。

3.6 拔管困難的該例患兒，考慮因幼兒氣管軟骨較軟，出現氣管壁塌陷，氣管上段狹窄，拔管后引起呼吸困難。出現拔管困難應查明喉、氣管疾病，積極治療，部分幼兒因功能性呼吸困難而不能拔管，應說服解釋練習用口鼻呼吸。如套管太粗，應更換小一號的套管。而且在手術中不能在高位氣管環(huán)處切開損傷環(huán)狀軟骨。

總之，減少氣管切開并發(fā)癥的關鍵是手術者首先要熟悉解剖，嚴格操作規(guī)范，遇到特殊情況要及時準確地處理，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

[1]胡桂艷,于洪維.12例氣管切開術后患者護理體會[J].當代醫(yī)學，2010,16（3）：102.

[2]林時松.氣管切開并發(fā)癥的預防和處理[J].中風與神經疾病雜志，1989,6(4):221.

[3]郭其森，王志英.機械通氣救治慢阻肺呼吸衰竭病人氣道細菌分析[J].中國實用內科雜志，2001，11（11）：121-122.

[4]陶一江，何禮賢.機械通氣并發(fā)下呼吸道醫(yī)院感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，1996,6（4）：193-196.