劉鳳榮 衣艷春

1 病例

患者，男性，32歲，因上呼吸道感染、發(fā)燒后在當(dāng)?shù)卦\所就診，予以“退熱針”（具體不詳），雙側(cè)臀部注射后體溫降至正常。次日出現(xiàn)雙足疼痛不適，以右足明顯。為間斷性針刺樣疼痛，夜間疼痛難以入睡。在外院行雙足平片檢查未見明顯異常。查胸片、血常規(guī)、血沉、肝功、腎功、生化五項(xiàng)、血脂、肌酶譜、凝血四項(xiàng)、抗核抗體譜均正常。雙下肢肌電圖示右側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)不全性損傷。腰椎MRI示腰5/骶1椎間盤輕度膨出。初步診斷為“末梢神經(jīng)痛”，予以卡馬西平0.1g口服3/日；活血止痛膠囊0.3口服2/日；靜脈予以米樂(lè)松40mg共7d后改為強(qiáng)的松30mg口服，7d后停用激素。并同時(shí)予以銀杏葉提取物注射液/刺五加/硫必利/利多卡因。治療20d后雙足疼痛消失，4d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干不適，大量飲水后無(wú)好轉(zhuǎn)，4h后出現(xiàn)咽部疼痛不適，雙眼疼痛、流淚，當(dāng)時(shí)查體：體溫38.1℃，口唇、雙側(cè)頰部、咽喉壁均見大小不等血腫，當(dāng)時(shí)全身未見皮疹?；颊卟∏檫M(jìn)展快，2h后口唇血腫潰爛，雙手掌、足掌出現(xiàn)針尖樣充血樣斑疹，2h左右以后斑疹變大，直徑約1cm，最后指尖的斑疹融合成片。24h內(nèi)發(fā)間、面部、頸部、軀干、四肢滿布斑疹，且在斑疹中央出現(xiàn)皰疹，斑疹逐漸融合，皰疹也逐漸融合為大皰，皰內(nèi)為淡黃色液體。隨后出現(xiàn)醬油樣稀便、咯血、血尿、全身滿布大水泡，該患者經(jīng)全院會(huì)診后診斷為“卡馬西平遲發(fā)性過(guò)敏所致的重型多形性紅斑” 經(jīng)激素治療及對(duì)癥處理，患者黏膜出血痊愈，但全身皮膚遺留色素沉著。

2 討論

卡馬西平是臨床常用的抗癲癇藥物，同時(shí)有抗心律失常、抗利尿、抗周圍神經(jīng)疼痛、鎮(zhèn)靜、抗躁狂效應(yīng)、抗抑郁、治療酒精戒斷、抗情緒不穩(wěn)及抗沖動(dòng)、抑制攻擊行為等方面都有顯著療效[1]，隨著臨床應(yīng)用的增多，特別是聯(lián)合用藥，卡馬西平的不良反應(yīng)也日趨增多和嚴(yán)重?？R西平不良反應(yīng)包括：(1)妊娠致畸反應(yīng)；(2)神經(jīng)遞質(zhì)和離子效應(yīng)反應(yīng)；(3)內(nèi)分泌反應(yīng)；(4)過(guò)敏反應(yīng)及毒性。其中卡馬西平引起的皮膚損害中，重型藥疹最為常見。重型藥疹分3型：(1)重型多形性紅斑；(2)大皰性表皮松解壞死型；(3)剝脫性皮炎型[2]。重型藥疹的潛伏期可由1d～1個(gè)月左右，該病例報(bào)告中患者在使用卡馬西平期間同時(shí)服用活血止痛膠囊及靜脈應(yīng)用銀杏葉提取物注射液/刺五加/硫必利/利多卡因，以上藥物均無(wú)出現(xiàn)重型藥疹報(bào)道。并且出現(xiàn)皮疹為服用卡馬西平后20d，同時(shí)出現(xiàn)高熱及肝功能異常等表現(xiàn)，符合卡馬西平引起的重型皮疹相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。該患者確診后立即停用卡馬西平加用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、保肝、保護(hù)胃黏膜及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，同時(shí)加強(qiáng)皮膚、黏膜、口腔、尿道口等護(hù)理。卡馬西平所致的重型皮疹機(jī)制尚不明確，目前基因組學(xué)提出：HLA-B-1502基因的多態(tài)性導(dǎo)致人體主要參與卡馬西平代謝的CYP3A4沒(méi)活性的差異，部分患者服用卡馬西平后產(chǎn)生高濃度活性代謝物，出現(xiàn)嚴(yán)重皮損及內(nèi)臟損害，而該基因幾乎至存在于亞洲血統(tǒng)的人，因此，臨床應(yīng)用卡馬西平是應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，從小劑量開始，逐步增加劑量至有效濃度，特別是避免與苯巴比妥或具有肝藥酶抑制作用的丙戊酸鈉合用。同時(shí)避免與提高卡馬西平藥物濃度的藥物合用，如：地爾硫 、奧美拉唑、布洛芬等。在應(yīng)用卡馬西平過(guò)程中要常規(guī)檢查肝腎功、血常規(guī)及心臟功能，一旦出現(xiàn)皮損或發(fā)熱，應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療，控制皮疹進(jìn)一步發(fā)展及避免臟器損害。

[1]耿黃寧.卡馬西平在臨床應(yīng)用中的進(jìn)展[J].江蘇藥學(xué)與臨床研究,2006,14(4):232-235.

[2]周玉倩、潘軍利、陳樹達(dá)，等.卡馬西平重型藥疹危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2008,10（3）:158.