李可可 葛棣 蔣偉 薛亮 盧春來

食管破裂與穿孔是外科急危重癥，尤其是從發(fā)病到手術(shù)治療間隔時間大于24小時的晚期食管穿孔[1]，有極高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，在治療上也存在著較多分歧?，F(xiàn)就2000年3月至2010年3月收治33例食管穿孔和破裂患者中的19例晚期食管穿孔破裂臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組19例，男12例，女7例；年齡25歲～68歲，發(fā)病至就診治療時間為28小時至15天。穿孔部位：頸部7例，胸部13例，其中有1例為頸部和胸部多發(fā)穿孔。

1.2 檢查及手術(shù)方法

經(jīng)CT檢查的有19例，食管造影檢查的有6例，胃鏡檢查的有3例。延誤治療原因：患者就診延誤11例，外院保守治療6例，本院保守治療1例，誤診1例。本組晚期食管穿孔病例均手術(shù)治療。頸部食管穿孔7例均行頸部膿腫清除引流術(shù)。胸部食管穿孔13例中4例行單純膿胸清除引流術(shù)；3例行胸膜纖維板剝脫術(shù)；3例行食管修補術(shù)，并予肋間肌瓣或膈肌瓣轉(zhuǎn)移加固修補；3例因食管異物致食管胸主動脈瘺，行主動脈弓置換術(shù)、胸段食管切除、胃代食管術(shù)。

2 結(jié)果

頸部食管穿孔：全部治愈。胸部食管穿孔：痊愈10例，死亡2例，因抑郁癥自殺1例。死亡原因：1例為第4天就診，感染嚴(yán)重，就診后10小時死于感染性休克。1例為胸部食管自發(fā)性破裂的，僅行胸部引流術(shù)、胃造瘺、空腸造瘺術(shù)，未行食管曠置，術(shù)后因反復(fù)嘔吐，胸引流管引流液仍較多，且與嘔吐液一樣性質(zhì)，最后病重死亡。

3 討論

3.1 診斷 食管穿孔的處理關(guān)鍵是早期診斷，它是決定預(yù)后的最重要因素，但其臨床表現(xiàn)常常是非特異性的，誤診率高，常延誤治療。因此，對輔助檢查未能明確或與臨床懷疑食管穿孔不符的要注意復(fù)查或進一步其他檢查。水溶性食管造影劑可以確定裂口的部位和長度，但由于食管穿孔口的痙攣、組織水腫可使食管造影檢查有10%～36%的假陰性[2]。CT檢查是目前最常用的，并可用來排除其他的病變，本組19例中全部經(jīng)CT檢查診斷，除1例誤診外，其余均正確診斷。是否采用食管鏡診斷食管穿孔的意見目前尚不一致[3]，我們認(rèn)為可根據(jù)病因、病情選擇是否行食管鏡檢查，食管鏡對食管穿孔既具有診斷作用，可明確穿孔部位及數(shù)目，又具治療作用，取出異物或植入食管帶膜支架，但在取異物過程中應(yīng)注意操作手法，以防造成穿孔加大以及多發(fā)穿孔。

3.2 治療 食管破裂的治療在不斷發(fā)展，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率多與延誤治療以及治療方式的選擇有關(guān)。晚期頸部食管穿孔患者應(yīng)采取充分引流的處理措施，若行食管修補術(shù)，瘺的發(fā)生率極高，本組資料頸部食管穿孔7例均行頸部膿腫清除引流術(shù)，全部治愈。有資料提示胸部食管破裂與穿孔手術(shù)治療療效優(yōu)于保守治療[4]。對于晚期胸段食管穿孔手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)食管穿孔的原因、穿孔時間、破口的大小和部位、穿孔后食管壁炎癥水腫和縱隔、胸腔感染的程度。（1）只要胸腔縱隔無廣泛壞死性炎癥，應(yīng)力爭一期修補，積極采取食管修補并組織瓣加強，對嚴(yán)重縱隔食管壞死性炎癥不宜修補者，應(yīng)予食管轉(zhuǎn)流或食管曠置以及切除重建術(shù)，去除感染源，單純行引流術(shù)治療不可取。對于年齡大、病情危重的以及食管癌穿孔、食管氣管瘺不適合手術(shù)治療患者，可采用臨時性全覆膜食道內(nèi)支架治療食道破裂[5-6]，但支架治療應(yīng)注意防止移位。(2) 食管穿孔修補要注意辨認(rèn)穿孔的位置、是否多發(fā)穿孔，清創(chuàng)縫合時要明確裂口界限，應(yīng)暴露全部缺損粘膜邊緣并修剪，去除壞死組織，用細絲線做間斷分層縫合。（3）食管破裂一期修補再發(fā)生瘺的概率仍較高，本組晚期食管穿孔修補術(shù)后瘺發(fā)生率為67%，因此不論食管、胸腔及縱隔感染情況如何，充分引流感染區(qū)域，是食管破裂的治療首要目標(biāo)，是決定預(yù)后關(guān)鍵因素。

食管穿孔治療成敗主要取決于確診時間及治療措施是否正確。食管破裂和穿孔是臨床的急危癥，選擇合適的輔助檢查能提高診斷成功率，早期診斷、積極手術(shù)、選擇正確的手術(shù)方式能提高本病治愈率，降低死亡率。

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