朱春雷 趙維彥 趙世偉

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者的手功能重建一直是臨床一大難題。1986年8月26日世界首例健側(cè)頸7神經(jīng)根移位在上海華山醫(yī)院誕生[1]，為臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的修復(fù)提供了強(qiáng)大的動力神經(jīng)源，它是20余年臂叢損傷探索的結(jié)果[2]。但是頸7神經(jīng)較短，移位通路較長，往往需要行腓腸神經(jīng)[3]或尺神經(jīng)橋接[4]，使神經(jīng)恢復(fù)的路徑變長，勢必會延長神經(jīng)的修復(fù)時間及影響神經(jīng)纖維的通過數(shù)量。為縮短移植神經(jīng)的長度，減少神經(jīng)恢復(fù)的時間，提高神經(jīng)再生的質(zhì)量，我們采用健側(cè)頸7神經(jīng)經(jīng)食管椎體間隙移位與患側(cè)上干吻合，修復(fù)臂叢上干神經(jīng)根性撕脫傷1例獲得成功，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 戢某，男性，45歲，因車禍傷致右肩、肘運動障礙一年。于我院就診并行神經(jīng)移植、松解術(shù)。查體：右上肢懸于體側(cè)，右鎖骨上、頸部見不規(guī)則瘢痕，右肩關(guān)節(jié)外展不能，三角肌、岡上、下肌重度萎縮。三角肌肌力M0；岡上肌M0岡下肌M0；背闊肌M0；斜方肌M2；肱二頭肌M0；肱三頭肌M0；胸大肌鎖骨部M0；胸肋部M1；肱橈肌M0；屈伸腕部、手部力量弱，分并指試驗（-），第一骨間肌、大小魚際肌輕度萎縮；拇指對掌對指功能尚可；右拇指背至右肩關(guān)節(jié)外側(cè)有一寬約5cm呈束帶狀感覺麻木區(qū)，右拇指背至右腕部感覺S1；余束帶區(qū)感覺S2；右示、中指背感覺S2；余區(qū)域S3+。肌電圖：MEG：右臂叢神經(jīng)上中下干支配肌群無自發(fā)電活動，下干肌群均有混合相，上中干肌群無MU，刺激無CMAP；MCV：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、右橈神經(jīng)MNAP衰減。膈神經(jīng)：CMAP較對側(cè)AMP降低。提示：右臂叢神經(jīng)上、中、下干不完全損傷術(shù)后，上、中干未見恢復(fù)，下干明顯恢復(fù)，膈神經(jīng)不全損傷。本病例受傷時間至手術(shù)時間10個月,采用健側(cè)頸7通過食管、錐體間隙通道與患側(cè)上干及肩胛上神經(jīng)吻合的方法修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，待全麻生效后于患側(cè)（右側(cè)）鎖骨上2cm做常規(guī)橫行切口長約8cm切開皮膚及皮下組織，分離顯露肩胛舌骨肌、頸橫動靜脈，并分別予以切斷結(jié)扎。分離顯露臂叢神經(jīng)，術(shù)中見C5、6、7椎間孔處空虛，向遠(yuǎn)端分離顯露C5、6、7神經(jīng)根，于鎖骨下水平暴露撕脫臂叢神經(jīng)的上、中干，于分出肩胛上神經(jīng)近端處銳性分離出上干，切除神經(jīng)斷端處的瘢痕組織，至有正常的神經(jīng)乳頭處，備用。C8神經(jīng)根僅少部分相連，神經(jīng)周圍瘢痕增生，T1連續(xù)性存在，術(shù)中給予電刺激C8及下干可見輕度手、腕部運動，行神經(jīng)外膜松解；取左鎖骨上2cm做常規(guī)橫行切口長約5cm，切開皮膚及皮下組織，常規(guī)顯露臂叢上、中、下干，術(shù)中電刺激反復(fù)確定中干并于進(jìn)入束前、前后股處切斷備用，切斷前于中干根部使用1%利多卡因阻滯。

在雙側(cè)鎖骨上常規(guī)橫行切口內(nèi)自健側(cè)向患側(cè)鈍性分離制作：健側(cè)前斜角肌后、頸動靜脈鞘后、食管錐體間隙，患側(cè)頸動靜脈鞘后、患側(cè)前斜角肌前通道。測量健側(cè)頸7神經(jīng)根至需修復(fù)的患側(cè)上干間距離約12cm。取相應(yīng)長度的雙側(cè)4束腓腸神經(jīng)電纜式縫合。在硅膠管的導(dǎo)引下將縫制的腓腸神經(jīng)穿過已制備食管、錐體間隙通道，使用7-0無損傷線橋接修復(fù)健側(cè)頸7與患側(cè)上干及肩胛上神經(jīng)。創(chuàng)口內(nèi)雙極電凝止血，慶大霉素鹽水沖洗后，逐層閉合創(chuàng)口。

2 結(jié)果

本病例神經(jīng)斷端在無張力下吻合，手術(shù)順利，手術(shù)時間3.5h，行神經(jīng)橋接，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后傷口愈合良好。通過雙側(cè)鎖骨上切口的方法，解決了以往術(shù)后瘢痕影響美觀。由于術(shù)后觀察時間較短,遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

3 討論

3.1 健側(cè)頸7移位的適應(yīng)癥 臂叢損傷是一種非常嚴(yán)重的損傷，臂叢根性撕脫傷又是臂叢中傷情最復(fù)雜，療效最差的一種。健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)的最佳指征為：⑴臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，患側(cè)常用的供體神經(jīng)如肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)運動支及膈神經(jīng)同時損傷者；⑵臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，已作多組神經(jīng)移位，術(shù)后經(jīng)臨床觀察及肌電檢測無任何恢復(fù)征象者；⑶全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，進(jìn)行多組神經(jīng)移位之一[5]。邵新中、許婭莉等應(yīng)用健側(cè)頸7，來修復(fù)患側(cè)肢體的肩外展和屈肘功能，無論是通過神經(jīng)移植還是與患側(cè)尺神經(jīng)對接縫合的方法，術(shù)后效果均比較確切[6]。通過臨床觀察到以頸5、 6神經(jīng)根性撕脫療效最好。

3.2 同側(cè)頸7神經(jīng)根移位 薛鋒等[7]研究了同側(cè)頸7神經(jīng)根(全部)移位后對其支配肌影響后，發(fā)現(xiàn)臂叢上干損傷采用同側(cè)頸7移位，供區(qū)神經(jīng)的支配肌在短期內(nèi)肌力可下降1級，其中，背闊肌肌力下降最明顯，肱二頭肌次之，指總伸肌最??；但在術(shù)后4個月均已全部恢復(fù)正常。這為同側(cè)移位提供了可行性科學(xué)性的臨床依據(jù)。所以術(shù)前患側(cè)背闊肌檢查尤為重要，當(dāng)患側(cè)頸7連續(xù)及功能良好時可應(yīng)用患側(cè)頸7。

3.3 錐體前路移位是近年來提出的一種新的手術(shù)入路，傳統(tǒng)的健側(cè)頸7移位的方法取患側(cè)鎖骨上、下臂叢神經(jīng)探查聯(lián)合切口，通過鎖骨后將上下切口打通，必要時打斷鎖骨，顯露臂叢神經(jīng)的整個行程[8]，切口較大，組織較損傷嚴(yán)重，橋接神經(jīng)延皮下隧道走行，移植神經(jīng)較長愈合較慢，隨著醫(yī)療、技術(shù)水平的提高錐體前路的方法逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方法，而我們采用通過雙側(cè)鎖骨上改良切口的方法，解決了以往術(shù)后瘢痕影響美觀；健側(cè)頸7神經(jīng)通過食管、錐體間隙通道與患側(cè)上干吻合的方法修復(fù),明顯縮短了移位神經(jīng)的長度，縮短再生的距離與時間，同時大大縮短了手術(shù)療程，減少了病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為健側(cè)頸7移位修復(fù)對側(cè)神經(jīng)根根性性撕脫傷的治療提供了新的思路。術(shù)中需要注意以下幾個方面：⑴應(yīng)熟練掌握頸部解剖，尤其在分離錐體食管間隙時，要注意避免血管及神經(jīng)的損傷。⑵分離的過程中需要注意勿損傷食管、氣管。⑶健側(cè)頸7神經(jīng)及患側(cè)臂叢充分游離，以保證神經(jīng)斷端無張力吻合。改良手術(shù)切口的經(jīng)食管椎體間隙通道行健側(cè)頸7神經(jīng)移位與患側(cè)臂叢上干吻合，為治療臂叢神經(jīng)根性性撕脫傷的治療提供了新的嘗試，但進(jìn)一步療效尚有待積累更多病例觀察。

[1]顧玉東,張高孟,陳德松,等.健側(cè)頸7神經(jīng)根移位術(shù)治療臂叢根性撕脫傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1989,69(10):563-566.

[2]Songcharoen P,Wongtrakul S,Spinner RJ.Brachial plexus injures in the adult, Nerve transfer:the Sirriaj Hospital experience[J].Hand Clin,2005,21(1):83-89.

[3]顧玉東,張高孟,陳德松,等.健側(cè)頸7神經(jīng)根合并多組神經(jīng)移位治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷[J].中華顯微外科雜志,1991,14(3):129.

[4]Meguiness CN,Kay SP.The prespinalyoute in contralateralC7 nerve root transfer for Brachial Plexus avulsion injuries[J].J Hand Surg(Br),2002,27(2):159-160.

[5]顧玉東.臂叢神經(jīng)根性根性根性撕脫傷治療進(jìn)展[J].中華顯徽外科雜志,2002,2(25):5-7.

[6]邵新中,許婭莉,于亞東,等.健側(cè)頸7神經(jīng)根移位治療臂叢損傷的療效觀察[J].中華手外科雜志,2006,22(4):198-200.

[7]薛鋒,蔡佩琴,顧玉東,等.同側(cè)c7神經(jīng)根移位后對其支配肌影響的初步觀察[J].中華手外科雜志,2001,17(3):133-135.

[8]王樹鋒,胡琪,王海華,等.健側(cè)c7經(jīng)椎體前通路修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷的解剖及臨床研究[J].中華手外科雜志,2003,19:69-71.