夏佐中

小兒顱腦損傷十分常見，發(fā)生率每年約為100/10萬［1］。據(jù)報道，瑞典1年有17 000人因顱腦損傷住院，其中兒童有7 200例［2］;男性多于女性，墜跌傷和道路交通傷是最主要的致傷原因［3－6］。隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和交通道路不斷快速發(fā)展，兒童戶外活動日益增多，但兒童的危險意識淡漠和自我保護(hù)能力差，凡有小兒存在的地方和時間內(nèi)都可能發(fā)生顱腦損傷，其發(fā)生率呈上升趨勢，其中、重型顱腦損傷占50%以上［5－6］。大約每年每10萬兒童中有10人死于顱腦損傷，文獻(xiàn)報道病死率為15% ～20%，低于成人36% ～40%［1］。目前，我國從事小兒神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師十分有限，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足小兒顱腦損傷救治的需要。本院神經(jīng)外科30余年診治近2萬例此類患者，有較深入的認(rèn)識和豐富的臨床經(jīng)驗，也存在教訓(xùn)。現(xiàn)就小兒中、重型顱腦損傷的救治提出意見與同道們商榷。

1 小兒顱腦特點和急救

小兒并非成人縮影，有自身解剖、生理、病理、免疫、臨床表現(xiàn)和體征的特點，年齡越小越明顯［1，7］。小兒全身血容量少，頭皮細(xì)嫩，顱骨骨縫和前后囟逐漸閉合，嬰幼兒顱骨較薄而彈性好，顱底解剖結(jié)構(gòu)相對平坦。蛛網(wǎng)膜下腔較成人窄，腦組織在顱腔內(nèi)可活動的幅度小;大腦皮層尚未發(fā)育完善，腦組織血流量大，血管通透性高，腦外傷后腦組織水腫明顯。隨著年齡增加，顱腦解剖、生理和免疫功能逐步健全，病理改變、臨床表現(xiàn)與體征日漸明顯，6歲以后才逐漸接近成人。

小兒發(fā)生顱腦損傷后應(yīng)就近診治，接診醫(yī)師詳細(xì)了解病史，認(rèn)真查體，如有必要可行頭顱X線檢查或CT掃描。病情較輕者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化;若發(fā)生異常變化，應(yīng)門診隨訪，切勿輕視?；純阂庾R障礙較深，或血流滿面，嘔吐物多，面色土灰，口唇發(fā)紺，四肢冰涼，低血容量或失血性休克，應(yīng)考慮有重型顱腦和其他系統(tǒng)損傷，接診醫(yī)師應(yīng)迅速、簡單地了解病史，檢查呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，快速清除口腔、鼻腔內(nèi)嘔吐物，血塊和其他異物，使呼吸道通暢，即刻給氧，監(jiān)測血氧飽和度。上述處理后呼吸動度仍差，低氧改善不顯著，監(jiān)測氧飽和度不穩(wěn)定且下降，立刻氣管內(nèi)插管，加壓給氧或呼吸機輔助呼吸。與此同時，盡快建立1～2條靜脈通道，給予6%低分子右旋糖酐10 ～20ml/kg，再加 3% ～7.5%高滲鹽水［8］，迅速擴容，視其血壓、心率、尿量等變化，必要時可再追加和輸入紅細(xì)胞懸液。同時，完成尿管和胃管置入，急查血糖、血氣分析、血漿滲透壓、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血四項等指標(biāo)和行血型鑒定交叉配血。待患兒病情改善后再詢問病史，全面體檢。病情稍穩(wěn)定后，完成必要的CT和其他相關(guān)輔助檢查，返回重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)救治和監(jiān)護(hù)，需外科手術(shù)干預(yù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)過積極搶救和輔助檢查后，基本確診，＞3歲的患兒顱腦損傷按格拉斯哥昏迷評分(GCS)記分分類，輕度15～13分，中度12～9分，重度≤8分;＜3歲的嬰幼兒按GCS記分比較困難，以嬰兒神經(jīng)創(chuàng)傷積分(TINS)比較適宜［3］，輕度1～4分，中度5～7分，重度8～10分。若有其他部位損傷，速請?？漆t(yī)師會診。病情明確后，與家長進(jìn)行有效、認(rèn)真、仔細(xì)地溝通，使家長充分知曉和理解患兒損傷的部位、程度、采取的治療措施以及預(yù)后，并將交流的重要內(nèi)容記錄在案并簽字或錄音。如在基層醫(yī)院，只能就當(dāng)時、當(dāng)?shù)貤l件盡力救治同時，與上級醫(yī)院120聯(lián)系，爭取與?？漆t(yī)師共同搶救。

2 顱骨損傷

小兒頭顱損傷中約40%～60%存在顱骨損傷［4－6］，受傷方式和外力各異，顱骨骨折形式也不同。一般來說，線性骨折、凹陷或粉碎性凹陷性骨折和骨折縫分離多見，頂骨、枕骨、額骨是好發(fā)部位［4］。少數(shù)病例骨折或骨折縫途經(jīng)矢狀竇、橫竇和竇匯區(qū)域。線性骨折多數(shù)僅限于顱骨本身，也可能合并腦損傷和顱內(nèi)出血或血腫;凹陷或粉碎性凹陷性骨折部分病兒只限于顱骨自身，但也有少數(shù)在暴力下致使頭皮、硬腦膜和腦組織損傷，形成穹窿部和顱底開放性顱腦損傷。骨折縫分離主要發(fā)生在嬰幼兒，分離縫多在3～20mm，合并硬腦膜破裂，局灶腦組織挫裂傷或腦內(nèi)血腫，挫裂傷腦組織和出血可被顱內(nèi)高壓擠壓至帽狀腱膜下腔。疑有顱骨損傷應(yīng)常規(guī)攝頭顱X線片或CT掃描，具備條件者，須做高分辨率CT掃描、三維重建。如果骨折縫經(jīng)靜脈竇所在部位時，還要考慮多排螺旋CT血管重建(CTA)檢查，了解靜脈竇有無受損和損傷確切位置。經(jīng)過上述檢查，骨折位置、程度和碎骨片清楚、直觀顯示，腦組織密度改變，顱內(nèi)血腫，腦組織、腦室、腦池受壓和中線移位一覽無余，為診斷、治療、與家屬溝通交流提供科學(xué)依據(jù)和翔實資料。有手術(shù)指征的顱骨骨折，原則上需外科干預(yù)。手術(shù)指征［1，4］:(1)穹窿部開放性顱腦損傷;(2)凹陷范圍＞3cm，凹陷深度＞0.5cm;(3)病灶在腦的運動區(qū)伴有對側(cè)肢體活動障礙;(4)凹陷或粉碎性凹陷骨折部位存在異常腦電圖(EEG);(5)病灶壓迫靜脈竇出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。兩種常用術(shù)式:(1)鉆孔復(fù)位:對于嬰幼兒凹陷骨折仍是一種有效的治療方式。(2)凹陷整復(fù)或碎骨片Ⅰ期植入:部分年齡稍大患兒凹陷骨折鉆孔復(fù)位困難，可用銑刀銑下病灶，經(jīng)整復(fù)后，鉆小孔以絲線或鈦釘固定;如果系開放性顱腦損傷12h內(nèi)，傷口污染或感染不重，徹底清創(chuàng)后顱內(nèi)壓不高，腦搏動明顯，頭皮傷口血供好、縫合無張力，也可考慮將處理后的顱骨碎片Ⅰ期植入，涂少許醫(yī)用膠，縫合頭皮。被植入的碎骨片在血供豐富、溫度適宜的頭皮下存活、生長、成型效果好［9］。分離性骨折傷后未及時外科手術(shù)終止病理損害，挫裂傷腦組織出血、水腫、軟化和壞死，局部形成一個或多個囊樣改變，破裂硬腦膜回縮、裂開，分離骨折縫邊緣硬化、封閉，經(jīng)腦搏動持續(xù)沖擊，在短時間內(nèi)出現(xiàn)小兒特有的生長性骨折。因此早期CT發(fā)現(xiàn)骨折縫寬度＞3mm，以針穿刺頭皮血腫部位，抽出液中看見破碎腦組織或血性腦脊液，診斷確定，應(yīng)及早手術(shù)清除失去生存能力、破碎腦組織和腦內(nèi)血腫，仔細(xì)止血，修補破裂硬腦膜，復(fù)位、固定顱骨瓣，其預(yù)后好，是預(yù)防日后生長性骨折發(fā)生的有效措施之一。

顱內(nèi)血腫包括硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或復(fù)合型血腫，其中硬膜外血腫比較多見，在本院資料中占53%［10］。經(jīng)過前述檢查，定位、定性診斷明確，下列情況須手術(shù)治療:(1)幕上血腫量＞25ml，幕下血腫量＞10ml;(2)進(jìn)行性意識障礙，顱內(nèi)壓較高;(3)CT片上腦組織受壓明顯，腦室、腦池被擠壓、變形或消失，中線向健側(cè)移位＞5mm。符合手術(shù)者盡早完成術(shù)前準(zhǔn)備，及時與家長做好溝通交流及簽字，全麻下盡快行血腫清除，及早解除腦受壓，術(shù)中完好止血，改善腦組織缺血低氧，經(jīng)術(shù)后積極有序規(guī)范治療，多數(shù)預(yù)后較好。同時，還需提及患有血液系統(tǒng)疾病(如血友病)以及腦血管病變(如動靜脈畸形)等病例，輕微外傷或本身病灶致使顱內(nèi)血腫發(fā)生，處理要特別謹(jǐn)慎。

3 腦損傷

包括原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷，前者由外力直接致腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索傷、腦干損傷;后者系顱內(nèi)血腫、腦水腫、缺血低氧等所致，也可能兩種因素共存。最為嚴(yán)重的是彌漫性軸索腦損傷，系腦組織遭受旋轉(zhuǎn)性剪切力作用后致部分中軸腦白質(zhì)、下丘腦和腦干廣泛、彌散性腦挫傷、裂傷，小血管出血、水腫，腦組織腫脹，細(xì)小血管閉塞。更多見的是一種彌散性細(xì)胞損害，常規(guī)的影像學(xué)一般不能顯示，但此時早已發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂［11］?？焖傩纬傻娘B內(nèi)高壓又導(dǎo)致受損腦組織不同程度的低灌注，低氧血癥［5－6］，發(fā)生低氧、或無氧代謝，酸性內(nèi)環(huán)境中腦細(xì)胞鈣通道開放，氧自由基、興奮性氨基酸等大量產(chǎn)生，加重繼發(fā)性腦損傷。除此病理改變外，近年來實驗室研究表明［12］，腦損傷后炎癥反應(yīng)倍受關(guān)注和重視，急性腦損傷的重要病理改變系血-腦脊液屏障開放。其早期由外力所致，后期與炎癥細(xì)胞和炎癥遞質(zhì)損傷有關(guān)。開放的血-腦脊液屏障使周圍血循環(huán)中大量細(xì)胞包括白細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)，這些活化細(xì)胞可分泌多種遞質(zhì)，進(jìn)一步誘導(dǎo)趨化因子和細(xì)胞黏附因子生成，引起膠質(zhì)細(xì)胞向受損區(qū)域聚集，介導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和修復(fù)［13］。這些病理變化導(dǎo)致患兒傷后意識障礙加深，持續(xù)時間長，GCS≤8分，顱內(nèi)壓增高，嘔吐頻繁，面色差，雙側(cè)瞳孔有時不等大。頭顱CT掃描可見一些病例腦白質(zhì)、下丘腦和腦干散在的高、低密度影，也可能CT掃描無任何異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征和影像檢查結(jié)果，彌漫性軸索腦損傷診斷成立。

小兒中、重型顱腦損傷在初步搶救治療(包括外科手術(shù))后，送入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)多方面的監(jiān)測和有序、規(guī)范的綜合治療，以下方面不可忽視:(1)保持呼吸道通暢，充足供氧。病情和生命體征穩(wěn)定的患兒，呼吸平穩(wěn)，面罩給氧，3～5d持續(xù)監(jiān)測，氧飽和度＞95%可以停止給氧。對氣管切開者，按時霧化吸入，及時吸痰，減少并發(fā)癥。使用呼吸機輔助呼吸時，定時檢測血氣分析，維持氣管內(nèi)導(dǎo)管通暢，根據(jù)病情變化和血氣分析檢測結(jié)果，適時調(diào)整呼吸機參數(shù)，讓患兒逐步恢復(fù)自主呼吸。(2)維持有效血液循環(huán)。特別是重型顱腦損傷患者，傷后存在不同程度低血壓、低氧血癥［5－6］，視其血壓、脈搏、尿量、電解質(zhì)、血漿滲透壓及中心靜脈壓等監(jiān)測結(jié)果，補充生理損失量，彌補丟失的各種電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，保持平均動脈壓＞60mmHg，維護(hù)體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，保證腦組織的有效灌注。(3)在補液同時監(jiān)測顱內(nèi)壓動態(tài)變化，合理使用高滲脫水劑、甘露醇+速尿+白蛋白，對小兒顱內(nèi)高壓是一種有效的降壓方法。有條件的醫(yī)院，亞低溫治療對重型顱腦損傷患兒也適用，選用止血、神經(jīng)營養(yǎng)、抗生素等藥物治療也很有必要。(4)盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)。傷后或術(shù)后患兒意識清醒，盡早給予清潔、易消化吸收的流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食。病情危重5d后，經(jīng)鼻胃管灌注流質(zhì)，有條件的單位，也可行腸外營養(yǎng)支持。提供熱卡，保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)疾病康復(fù)。(5)加強護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情、體征變化并記錄，詳細(xì)書寫各種出入量，減少或杜絕并發(fā)癥。

大多數(shù)顱腦損傷患兒經(jīng)過積極、有序、規(guī)范治療1周后病情穩(wěn)定并逐步恢復(fù)，也有少數(shù)生命體征雖穩(wěn)定，但意識障礙、肢體功能和失語等仍未恢復(fù)或完全恢復(fù)，還需進(jìn)行包括高壓氧、中醫(yī)藥等在內(nèi)的多種康復(fù)措施繼續(xù)綜合治療，促進(jìn)疾病進(jìn)一步好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。

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