高天君，楊達(dá)宇

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人口平均壽命有了很大程度的提高，老年人口數(shù)量增多，高齡股骨粗隆間骨折的患者也越來(lái)越多［1］。在治療過程中，粗隆間骨折的并發(fā)癥也逐漸引起了臨床醫(yī)生的重視，特別是肺栓塞和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率比較高，預(yù)防性使用抗凝藥物已經(jīng)成為了圍手術(shù)期重要的預(yù)防措施［2］。因此，正確地使用抗凝藥物，能夠有效降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率［3］。然而，在使用抗凝藥物治療的過程中，人們逐漸認(rèn)識(shí)到隱性失血的問題，其已成為近年研究的熱點(diǎn)之一。目前，不同抗凝藥物對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者隱性失血的影響的報(bào)道相對(duì)較少，本研究通過回顧性地分析我科82例高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的病例資料，探討不同抗凝藥物對(duì)隱性失血和深靜脈血栓的影響，為其圍手術(shù)期選擇合適的抗凝藥物提供臨床資料。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2002年1月～2011年1月間我院實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定的82例高齡股骨粗隆間骨折患者，其中男性34例，女性48例;年齡75～97歲，平均82.6歲。所有患者既往均無(wú)血液系統(tǒng)疾病史;受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5d，平均2.2d。術(shù)前下肢血管超聲檢查、血凝四項(xiàng)和血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果未見異常;血糖和血壓控制平穩(wěn);低血容量、低血紅蛋白(＜100g/L)得到糾正。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，同一醫(yī)生主刀;麻醉均選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全麻;所有手術(shù)內(nèi)固定材料均為辛迪斯公司股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)?；颊呤罩稳朐杭唇o予預(yù)防性抗凝，術(shù)前12h暫?？鼓?，術(shù)后24h開始抗凝4～6周。按照抗凝藥物分組為:對(duì)照組(n=33)，圍手術(shù)期每天使用阿司匹林100mg口服;試驗(yàn)組(n=49)，圍手術(shù)期每天使用低分子肝素4 250U皮下注射。

2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻，患者取平臥位固定于骨科牽引床上，C型臂X線機(jī)透視下牽引閉合復(fù)位對(duì)線滿意。取股骨大粗隆頂點(diǎn)上方5cm處縱切口，切開皮膚、皮下和深筋膜層后，鈍性分離肌層。用手指捫及大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)，透視定位后插入導(dǎo)針，以近端擴(kuò)口器開口，插入長(zhǎng)度和粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘主釘，透視確認(rèn)插入深度。用瞄準(zhǔn)器調(diào)整好前傾角，依次打入導(dǎo)針和螺旋刀片。最后在遠(yuǎn)側(cè)安裝交鎖釘。

3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性靜脈注射抗生素3d，同時(shí)予以胃黏膜保護(hù)劑和抗胃酸藥物防止應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。術(shù)后第1天開始功能訓(xùn)練，堅(jiān)持被動(dòng)和主動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則。所用患者術(shù)后1、2、4周，雙下肢常規(guī)行靜脈彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀檢查，觀察深、淺靜脈血栓形成情況。對(duì)照組，術(shù)后24h開始每天使用阿司匹林100mg口服;試驗(yàn)組，術(shù)后24h開始每天使用低分子肝素4 250U皮下注射。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白＜80g/L的患者糾正貧血，并記錄輸血量。

4 觀測(cè)失血量

記錄術(shù)中失血量，包括吸引瓶中的液體總量減去術(shù)中使用的沖洗液，加上止血紗布收集的出血量;術(shù)后失血量主要是記錄換藥時(shí)紗布收集的出血量。

總失血量即實(shí)際失血量，由顯性失血和隱性失血組成。依據(jù)Gross［4］線性方程計(jì)算失血總量:術(shù)前血容量(PBV)可以通過Nadle等［5］提出的公式計(jì)算:PBV=k1×身高3(m)+k2×體重(kg)+k3(k為常數(shù)，男性 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833);總失血量=術(shù)前血容量×［術(shù)前血細(xì)胞比容(HCT)－術(shù)后HCT］;顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后失血量，術(shù)中顯性失血量=吸引瓶?jī)?nèi)總液量+紗布內(nèi)吸收量－沖洗液量，術(shù)后顯性失血量為記錄的傷口出血量;隱性失血=總失血量－顯性失血量;若患者輸入了庫(kù)存血或者回輸了自體血，總失血量還需加上輸血量。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對(duì)照組和試驗(yàn)組顯性失血量分別為(359.19±22.11)ml、(367.08 ±19.31)ml，P ＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組和試驗(yàn)組隱性失血量分別為(153.12 ±7.18)ml、(109.19 ±10.81)ml，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組和試驗(yàn)組實(shí)際失血量分別為(632.09 ± 43.01)ml、(508.8 ± 32.9)ml，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后兩組患者均無(wú)肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生，下肢深靜脈血栓發(fā)生率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 兩組深靜脈血栓發(fā)生情況比較

討 論

隨著PFNA技術(shù)的廣泛應(yīng)用，股骨粗隆間骨折的手術(shù)時(shí)間和顯性失血量都已明顯縮短和減少，然而術(shù)后仍有大量患者出現(xiàn)貧血，需要輸入大量異體血。這是由于臨床醫(yī)師在評(píng)估出血量時(shí)，僅注意到了術(shù)中的顯性失血量和術(shù)后滲血量，而忽略了滲出在組織間隙的血液，以及溶血而導(dǎo)致的血紅蛋白的丟失，即隱性失血。隱性失血對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的患者的輸血率和生存率有很大的影響，往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師的錯(cuò)誤判斷，如不能及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血容量，往往發(fā)生貧血、低灌注，甚至休克。

對(duì)于隱性失血的發(fā)生原因和機(jī)制目前尚不明確，Pattison等［6］認(rèn)為隱性失血是發(fā)生了溶血所致;Faris等［7］的研究也說明未經(jīng)洗滌的紅細(xì)胞，在過濾回輸過程中可能也會(huì)發(fā)生溶血，使得血液回輸效率下降;也有學(xué)者提出隱性失血的原因是由于血液大量進(jìn)入組織間隙，Mcmanus等［8］使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，導(dǎo)致血紅蛋白水平下降，其原因可能跟毛細(xì)血管床的異常開放有關(guān);Rosencher等［9］的研究報(bào)告指出實(shí)際失血量應(yīng)該是除手術(shù)中出血量加上術(shù)后引流量外，還應(yīng)包括肌肉和周圍血腫形成的不顯性失血量，即隱性失血量;Erskine等［10］認(rèn)為隱性失血的主要原因是圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白水平進(jìn)一步下降。

隱性失血是股骨粗隆間骨折患者，特別是高齡患者，存在的一個(gè)重要隱患，往往由于臨床醫(yī)生對(duì)其忽略而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。當(dāng)機(jī)體發(fā)生隱性失血時(shí)，表現(xiàn)為皮膚、肌肉的血管收縮，以保證心腦等重要臟器的血供，即進(jìn)入休克的微循環(huán)缺血缺氧期。如果不能及時(shí)糾正貧血，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致隱性失血加重，出現(xiàn)低灌注，甚至發(fā)生休克，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。隱性失血出現(xiàn)時(shí)血紅蛋白水平降低，機(jī)體抵抗力下降，患者感到體力不足，不能早期下地活動(dòng)，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，增加肺栓塞和下肢深靜脈血栓的發(fā)生概率。此外，由于體力不足，會(huì)延誤功能訓(xùn)練的時(shí)機(jī)，不利于術(shù)后康復(fù)。

然而，肺栓塞和下肢深靜脈血栓一直是威脅高齡髖部骨折患者生命的重要并發(fā)癥，預(yù)防性抗凝藥物和機(jī)械預(yù)防是常規(guī)的圍手術(shù)期治療措施。機(jī)械性預(yù)防措施對(duì)隱性出血的影響相對(duì)較小。抗凝藥物由于改變了凝血酶的活性，在抗血栓的同時(shí)也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此選擇合適的抗凝藥物預(yù)防血栓對(duì)于圍手術(shù)期隱性失血的影響顯得尤為重要。目前較常用的抗凝藥物主要有低分子肝素和阿司匹林。低分子肝素的抗凝機(jī)制是通過抑制凝血酶而抑制血栓形成［11］;阿司匹林是通過對(duì)血小板聚集的抑制作用阻止血栓形成，安全性較低分子肝素差［12］，臨床常用于預(yù)防暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、人工心臟瓣膜和術(shù)后的血栓形成。本研究結(jié)果表明兩組患者顯性失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而隱性失血量差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)致實(shí)際失血量有顯著差異。通過比較得出，低分子肝素對(duì)隱性出血的影響較小。

綜上所述，高齡股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期采用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓雖然能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是可能增加隱性失血量，臨床醫(yī)師必須重視隱性失血的存在，選擇合適的抗凝藥物，減少隱性失血量，避免低灌注和休克的發(fā)生。

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