熊思華，劉紅梅，張 煒，孫海晨

創(chuàng)傷是指機械力將能量傳給人體后造成機體完整性破壞的損傷［1］。創(chuàng)傷已成為第4位死因，是青壯年死亡的首位原因，而且呈不斷增長的趨勢，僅交通傷在近10年就上升了81%［2－3］。腦創(chuàng)傷(TBI)和休克則是創(chuàng)傷致死的主要原因。有研究表明促紅細胞生成素(Epo)可減輕損傷程度，改善預(yù)后。促紅細胞生成素受體(EpoR)是重要的遞質(zhì)，但EpoR在人體內(nèi)的動態(tài)變化水平及規(guī)律尚不明確。本文將探討不同程度及不同損傷類型的創(chuàng)傷患者血清EpoR的動態(tài)變化及臨床意義。

臨床資料

1 一般資料

1.1 納入與排除標準 收集2010年11月～2011年6月收住南京軍區(qū)總醫(yī)院急救醫(yī)學科搶救室和重癥監(jiān)護病房的急性創(chuàng)傷患者臨床資料。納入標準:(1)年齡16～65歲;(2)傷后6h入院;(3)經(jīng)CT檢查證實為腦損傷的創(chuàng)傷患者或經(jīng)CT排除腦損傷的休克患者。休克診斷按臨床診斷標準。排除標準:(1)既往有慢性心、肺、肝、腎等慢性病病史;(2)患有惡性腫瘤及免疫性疾病;(3)孕婦。

1.2 分組 共收集47例創(chuàng)傷患者，其中腦損傷33例，休克14例。男性35例，女性12例;年齡18～65歲，平均(41.13±11.68)歲。致傷原因:道路交通傷32例，高處墜落傷6例，刀砍傷3例，砸傷6例。損傷嚴重度評分(ISS)按《簡明損傷定級標準》2005(AIS2005)評分:16～75分，平均(22.15±9.44)分;急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ):0～71分，平均(17.9±9.73);格拉斯哥昏迷評分(GCS):3～15分，平均(11.34±3.84)分。28d預(yù)后為存活34例(男性26例，女性8例)，死亡13例(男性9例，女性4例)。根據(jù)損傷類型將患者分為腦損傷組(33例)和休克組(14例)，根據(jù)28d預(yù)后將患者分為存活組(34例)和死亡組(13例)?；颊甙磁R床規(guī)范采取手術(shù)或非手術(shù)治療。另選健康成人20例為正常對照組。

2 觀測方法及指標

觀察記錄患者的臨床過程。同時記錄患者入院時(0h)的GCS、ISS、APACHEⅡ評分及相關(guān)的生理指標(白細胞、血紅蛋白、血糖等)?；颊呷朐簳r記為0h，所有患者于 0、24h、7d 采集肘靜脈血 3ml，室溫靜置2h后離心(3 000r/min，10min)取血清，血清標本放于－80℃冰箱中待測。采用美國GBD公司提供的ELISA試劑盒測定血清EpoR的含量，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

3 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 創(chuàng)傷患者傷后血清EpoR濃度的動態(tài)變化規(guī)律

全體創(chuàng)傷病人傷后0h、24h、7d血清EpoR濃度分別為(6.62 ±3.41)ng/ml、(9.77 ±4.46)ng/ml、(9.56 ±4.84)ng/ml，與正常對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中，傷后24h血清EpoR濃度升至高峰，7d時有所下降(差異無統(tǒng)計學意義)，但仍顯著高于對照組。

2 不同損傷類型的創(chuàng)傷患者傷后血清EpoR濃度的動態(tài)變化規(guī)律

腦損傷組患者傷后0h、24h、7d血清EpoR濃度分別為(6.08 ± 3.4)ng/ml、(8.88 ± 4.7)ng/ml、(8.53 ±5.28)ng/ml，與 0h 比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。休克組患者傷后0h、24h、7d血清 EpoR 濃度分別為(7.9 ±3.19)ng/ml、(11.88 ±3.02)ng/ml、(11.89 ± 2.42)ng/ml，與 0h 比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組動態(tài)變化規(guī)律與全體創(chuàng)傷患者相似，均為24h血清EpoR濃度升至高峰，7d時濃度有所下降(差異無統(tǒng)計學意義)，但仍顯著高于對照組，見圖1。

同一時間點的組間血清EpoR濃度在24h、7d比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而0h的組間差異無明顯統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 不同損傷類型的創(chuàng)傷患者血清EpoR濃度的動態(tài)變化

3 不同腦損傷程度患者血清EpoR濃度的變化規(guī)律

腦損傷組按 GCS分為輕(14～15)、中(9～13)、重組(3～8)，分析各分組血清EpoR在不同時間點的變化，休克組因例數(shù)少未做分組分析。輕度腦損傷組在傷后0h、24h、7d各時間點的血清EpoR濃度與正常對照組［(3.24 ±1.22)ng/ml］比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。中度損傷組各時間點的血清EpoR濃度較正常對照組顯著升高(P＜0.05)，24h至高峰，7d輕度下降，但仍維持在較高水平，24h與7d的EpoR濃度差異無統(tǒng)計學意義。重度腦損傷組各時間點的血清EpoR濃度較正常對照組顯著升高(P＜0.05)，而7d濃度較24h高，但差異無統(tǒng)計學意義。同一時間點各腦損傷亞組之間的血清EpoR濃度在0h、24h比較，差異均具有統(tǒng)計學意義;在7d GCS(9～13)組與GCS(3～8)組差異無統(tǒng)計學意義，見圖2。

圖2 不同腦損傷程度患者血清EpoR濃度的變化規(guī)律

4 不同預(yù)后的創(chuàng)傷患者血清EpoR濃度的動態(tài)變化規(guī)律

存活組在傷后0h、24h、7d血清EpoR濃度分別是(5.54 ±2.91)ng/ml、(8.24 ±3.97)ng/ml、(7.54±3.6)ng/ml，各時間點EpoR濃度與正常對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。變化趨勢為24h至高峰，7d輕度下降，但仍維持在較高水平，24h與7d的EpoR濃度差異無統(tǒng)計學意義。死亡組傷后0h、24h、7d 血清 EpoR 濃度分別是(9.73 ±2.62)ng/ml、(13.79 ±2.94)ng/ml、(15.81 ±1.83)ng/ml，與正常對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。死亡組第7天血清EpoR濃度較24h升高較明顯，但差異無統(tǒng)計學意義，見圖3。

同一時間點的組間血清EpoR濃度在0h、24h、7d比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見圖3。

圖3 不同預(yù)后患者血清EpoR濃度的變化規(guī)律

5 創(chuàng)傷患者不同時間點的血清EpoR濃度與臨床指標的關(guān)系

血清EpoR濃度在各時間點與ISS、APACHEⅡ評分、血糖水平呈正相關(guān)(P＜0.05，r＞0);在7d與血紅蛋白呈負相關(guān)(P ＜0.05，r＜0);在0d、24h白細胞水平呈正相關(guān)(P ＜0.05，r＞0)，見表1。

表1 創(chuàng)傷患者血清EpoR濃度與臨床指標的相關(guān)性

討 論

EpoR是一種由508個氨基酸組成的跨膜蛋白質(zhì)，人與鼠有82%的同源［4］。EpoR與Epo結(jié)合并誘導(dǎo)細胞內(nèi)泛素化后將被蛋白酶和溶酶體降解，很少有EpoR能在細胞膜上循環(huán)利用［5］。除紅細胞，內(nèi)皮細胞、心肌細胞、平滑肌細胞和神經(jīng)細胞中也發(fā)現(xiàn)了EpoR［6］。機體損傷時，EpoR的表達受缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)調(diào)節(jié)，白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子及 Epo 的調(diào)節(jié)［7］。目前的EpoR濃度的測定多為動物實驗。Liao等［8］發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)EpoR水平在重型腦損傷后7d仍呈明顯升高，其實驗結(jié)果與本實驗一致。本實驗還發(fā)現(xiàn)，中度顱腦損傷組早期亦有明顯升高，而輕度損傷組EpoR濃度則變化不大。

本實驗檢測了47例創(chuàng)傷患者傷后0、24h、7d血清EpoR濃度，發(fā)現(xiàn)各時間點的EpoR濃度均有顯著升高，在24h升至高峰，7d EpoR濃度下降不明顯，仍維持在較高水平，說明創(chuàng)傷后各組織細胞持續(xù)表達EpoR，這可能為機體自我保護的一種反應(yīng)［9］。顱腦損傷亞組與休克組血清EpoR濃度動態(tài)變化規(guī)律與全體創(chuàng)傷患者相似，但同一時間點，休克組血清EpoR濃度在24h、7d明顯高于顱腦損傷組，可能的原因是:失血性休克時，機體急性缺血、缺氧損傷為主，機體各臟器普遍受累，各組織細胞均表達EpoR。相對于顱腦損傷，主要為神經(jīng)細胞表達EpoR。當然，本實驗未測定腦脊液中的EpoR濃度，尚不能明確腦脊液中EpoR濃度與休克組的差異。顱腦損傷分組中，中、重度顱腦損傷組血清EpoR濃度明顯升高，而輕度損傷組EpoR濃度相對于正常對照組則濃度變化不大，表明傷后血清EpoR濃度可反映損傷程度;但在7d時間點，中度損傷組與重度損傷組之間的差異卻無統(tǒng)計學差異，可能的原因是重度損傷組例數(shù)偏少，有的因嚴重創(chuàng)傷患者短時間死亡導(dǎo)致標本缺如。

存活組與死亡組在傷后0h、24h、7d的血清EpoR濃度與正常對照組相比明顯升高。存活組變化趨勢為24h至高峰，7d輕度下降，但仍維持在較高水平，而死亡組第7d的EpoR濃度仍在上升，但與24h比較差異無統(tǒng)計學意義。死亡組血清EpoR濃度在0h、24h、7d均顯著高于存活組，說明持續(xù)高表達EpoR提示預(yù)后不佳。為什么存活組中血清EpoR濃度可在24h后有所下降，而死亡組則持續(xù)高表達?分析原因可能:(1)機體所受創(chuàng)傷過重，且損傷因素不能糾正，各組織細胞均廣泛表達EpoR;(2)細胞內(nèi)蛋白酶被消耗或破壞，EpoR分解減少;(3)死亡組后期多出現(xiàn)多臟器功能衰竭，肝腎代謝能力差，EpoR分解代謝少。這說明存活組24h后EpoR濃度逐漸下降提示機體功能的自我修復(fù)，而死亡組已喪失自我修復(fù)能力，提示預(yù)后不佳。

本實驗研究表明，傷后 EpoR濃度與入院時ISS、APACHEⅡ及血糖在各時間點均呈正相關(guān)，ISS及APACHEⅡ評分可反映損傷嚴重程度且及預(yù)后，血糖水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，危重病患者，嚴格控制血糖水平可顯著改善預(yù)后［10－11］。由此可知，動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷患者EpoR濃度有反映病情趨勢、了解預(yù)后的可能。傷后EpoR濃度與入院時血紅蛋白濃度呈負相關(guān)，與創(chuàng)傷后急性失血及病程后期慢性貧血密切相關(guān)。創(chuàng)傷早期(0h、24h)，血紅蛋白與EpoR濃度相關(guān)性不好，可能的原因:(1)本實驗創(chuàng)傷患者主要為顱腦創(chuàng)傷患者，失血性休克患者例數(shù)偏少;(2)失血早期血液濃縮導(dǎo)致血紅蛋白下降不明顯甚至升高。傷后EpoR濃度與白細胞水平在0h、24h呈正相關(guān)。白細胞主要反映的是機體的炎癥水平，機體傷后早期炎性因子過度產(chǎn)生及分泌，打破了致炎和抗炎平衡，EpoR 亦受 IL-1β、TNF-α 等炎性因子的調(diào)節(jié)［7］。

綜上所述，EpoR可作為評價創(chuàng)傷嚴重程度的有效指標，可反映病情的變化趨勢，對判斷預(yù)后具有一定的臨床參考價值。

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