黃顯凱

嚴(yán)重創(chuàng)傷常常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等臟器，直接造成這些重要臟器損害，同時因創(chuàng)傷失血造成急性血容量減少、組織低灌流狀態(tài)、傷后全身應(yīng)激反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等病理生理改變，可迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命。因此，做好嚴(yán)重創(chuàng)傷早期各個環(huán)節(jié)的救治工作，對提高創(chuàng)傷救治成功率具有非常重要的意義。

1 縮短院前時間，做好院前急救的各項措施

大多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人死亡發(fā)生在院前，做好院前急救可有效降低死亡率［1］。創(chuàng)傷早期對病人的主要損害是呼吸障礙和因臟器或血管損傷造成的大出血，可很快危及生命。因此，“黃金時間”的救治特別重要，應(yīng)盡量縮短院前時間，加強院前急救措施，如清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢，開放性氣胸填塞胸部傷口并包扎，張力性氣胸行胸腔閉式引流等措施。轉(zhuǎn)運中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護傷員的生命體征，做好生命支持，傷員情況不穩(wěn)定者應(yīng)由有救治經(jīng)驗的醫(yī)護人員護送，并進行心肺功能支持和補充血容量;及時向接收傷員的醫(yī)療機構(gòu)通報病情，以便做好入院后檢診及緊急手術(shù)等準(zhǔn)備工作。對于非控制性失血性休克病人，大量輸液提升血壓往往使失血更快更多，對搶救不利，因此對這些病人主張早期限制性容量復(fù)蘇及延遲容量復(fù)蘇。對可接受手術(shù)的病人強調(diào)盡快積極手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上再加強液體復(fù)蘇［2－3］;在短時間內(nèi)不能實施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即少量輸液將血壓維持在低于正常但能保證臟器及組織灌流的水平，一般認(rèn)為維持動脈收縮壓在80～90mmHg即可。

2 充分發(fā)揮綠色通道的作用

綠色通道即對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人優(yōu)先實施所有檢診及治療措施，盡量縮短早期急救、檢診及治療流程的時間［4］。醫(yī)院應(yīng)針對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人建立及完善各項規(guī)章制度，建立相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案:(1)確保并落實各項優(yōu)先措施，病人可“先檢查搶救后補交費用”;檢查、搶救及手術(shù)等簽字手續(xù)可按模塊化方式預(yù)先準(zhǔn)備好，需要時能很快完成;在檢查科室工作忙、任務(wù)重的情況下，要堅持“搶救病人優(yōu)先”的原則。(2)協(xié)調(diào)好各個部門和專業(yè)的關(guān)系，使各個救治環(huán)節(jié)緊密銜接，暢通無阻，接受病人后立即作出傷病評估，并定出診治流程，根據(jù)傷情需要通知各相關(guān)部門提前作好準(zhǔn)備，按診治流程快速完成各項檢查、搶救及手術(shù)。

3 處理好檢診和早期手術(shù)的關(guān)系

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需要進行必要的輔助檢查幫助明確診斷，為手術(shù)等治療提供指導(dǎo)依據(jù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人傷情發(fā)展快，如胸腹部出血性損傷在檢查過程中可能發(fā)生病情惡化，甚至呼吸心跳驟停，因此處理好檢診和緊急手術(shù)的關(guān)系非常重要。胸腹腔穿剌簡便易行，陽性率高，對胸腹腔出血具有非常重要的診斷性意義，因此對懷疑胸腹腔出血的病人應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。B超檢查對確定胸腹腔積血診斷意義較大，但對血管損傷定位診斷較差。CT檢查可清晰地顯示組織器官及血管等損傷情況，對懷疑有頭、胸部及腹部臟器傷，如病人血壓、心率、呼吸等生命體征穩(wěn)定，快速行頭、胸、腹部CT檢查以進一步確診。懷疑有大血管損傷者同時注射血管造影劑增強掃描及血管重建，可清晰地顯示胸腹部等血管損傷情況。對高能量損傷，如高速狀態(tài)下的道路交通傷、高處墜落傷等可能造成頭、胸、腹等多部位損害，CT檢查時應(yīng)作頭、胸、腹部全面掃描，以防漏診重要損傷。數(shù)字減影血管造影可準(zhǔn)確顯示血管損傷的部位和程度，在此基礎(chǔ)上確定采用損傷血管修復(fù)或栓塞治療，懷疑血管損傷的病人如生命體征及血流動力學(xué)穩(wěn)定者采用。近年來雜交手術(shù)室的建立將數(shù)字減影血管造影放在手術(shù)室完成，確診后需手術(shù)者可立即實施血管修復(fù)手術(shù)，能通過血管栓塞達到治療者則行動脈栓塞止血，在手術(shù)室檢查既降低了檢查過程中的風(fēng)險，又縮短了檢查與手術(shù)治療之間的時間，大大提高了血管損傷的診治效率和救治成功率。

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人檢查診斷應(yīng)根據(jù)傷情分步驟、分階段完成。首先解決危及生命的損傷，待其得到緊急手術(shù)等處理，病情平穩(wěn)后再完成一般性損傷的檢查及診斷［5］。一定要摒棄“全面檢查，系統(tǒng)診斷”的觀念。如胸、腹腔穿刺抽出大量不凝血，病人有失血性休克的臨床表現(xiàn)，需要立即送手術(shù)室行剖胸或剖腹探查手術(shù)治療，而不必做任何影像學(xué)等檢查，以免因進行檢查而延誤搶救，解決胸腔或腹腔出血性損傷后，再做進一步檢查明確有無其他部位合并損傷。

4 加強各專業(yè)間的協(xié)作，提高多發(fā)傷救治的效率

嚴(yán)重創(chuàng)傷中多發(fā)傷的比例較高，傷情較復(fù)雜、多部位及多臟器嚴(yán)重受損，需要多個專業(yè)密切合作共同完成救治工作［6－8］。傳統(tǒng)的多科室會診搶救的方法已被證實效率低，其費時較多可能延遲搶救時機，且各科室醫(yī)師平時在一起合作少，難以達到密切配合。一些醫(yī)院建立了創(chuàng)傷?？疲鉀Q多發(fā)傷的救治。而大多數(shù)醫(yī)院仍以急救部組織，各專科參與的方式完成救治工作。因此，需要加強多發(fā)傷救治的組織協(xié)調(diào)工作和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，應(yīng)針對多發(fā)傷的特點做好救治工作。

5 優(yōu)先處理危及生命的損傷

5.1 顱內(nèi)出血及顱內(nèi)高壓的緊急處理 顱腦損傷傷員CT檢查顱內(nèi)血腫較大(幕上者＞30ml，幕下者＞10ml)，血腫不大但中線結(jié)構(gòu)移位＞1cm、腦室腦池受壓明顯，意識障礙逐漸加深，顱內(nèi)壓進行性升高等情況下應(yīng)行顱內(nèi)血腫清除術(shù);術(shù)前已有明顯腦疝或CT檢查中線結(jié)構(gòu)明顯移位者應(yīng)將硬腦膜敞開并去骨瓣減壓。

5.2 胸部血管及心臟損傷的緊急處理 凡在心臟損傷危險區(qū)的胸部穿透傷如同時伴有大出血、休克或疑有心臟壓塞者應(yīng)立即送手術(shù)室或于急診室行開胸術(shù)［9］。對嚴(yán)重的胸部鈍性傷，應(yīng)高度警惕心臟破裂的可能性，床旁進行二維超聲心動圖檢查確診并及時手術(shù)。手術(shù)對心臟裂口行修補，心臟壓塞者行心包切開，嚴(yán)重肺及支氣管損傷行肺部分切除。連枷胸引起反常呼吸運動，導(dǎo)致呼吸功能障礙和嚴(yán)重低氧血癥，必須及早治療，對于未合并肺挫傷的連枷胸病人，一般主張行手術(shù)固定，對合并肺挫傷者意見不一致，但撤離呼吸機有進行性胸壁凹陷者仍主張手術(shù)內(nèi)固定。

5.3 胸腹聯(lián)合傷的治療 該部位損傷往往累及胸腔和腹腔多個臟器，在診斷和治療上比較復(fù)雜。因膈肌破裂膈肌的運動功能喪失，腹腔臟器(如胃、脾、結(jié)腸等)進入胸腔，造成肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙。因此，胸腹聯(lián)合傷一旦確診或高度懷疑時應(yīng)積極行搶救手術(shù)。X線、CT等檢查均對診斷有幫助，特別是螺旋CT診斷準(zhǔn)確性較高，是目前診斷膈肌損傷的重要手段。胸部傷一般只需行胸腔閉式引流，如有肺支氣管及血管損傷需要手術(shù)處理。同時剖腹探查處理腹內(nèi)臟器傷，并修補膈肌。

5.4 腹部出血性損傷的緊急處理［10］實質(zhì)臟器(肝、脾等)及血管損傷后大量出血致失血性休克而危及生命，必須緊急手術(shù)處理。腹膜后較大血管損傷常迅速而嚴(yán)重危及傷員的生命。傳統(tǒng)治療方法除大量搏動性出血需要切開后腹膜探查進行損傷血管修補外，一般采用非手術(shù)治療，其理由為打開腹膜后廣泛出血難以控制，且腹膜后血腫有自限性止血的作用。但非手術(shù)治療也可能因大量失血使傷員喪失搶救時機，近年來的觀點有所改變，認(rèn)為大部分腹膜后血腫需要探查并清除，不論是由于鈍性傷或貫通傷引起的搏動性、膨脹性血腫均應(yīng)探查。腹膜后血管損傷可先阻斷腹主動脈，后打開后腹膜，探查明確損傷血管并修補或人造血管移植修復(fù);非搏動性腎周的血腫、肝后血腫或鈍性盆腔血腫不應(yīng)探查，可用腹腔填塞處理，隨后采用血管造影栓塞術(shù)。

6 合理應(yīng)用損害控制技術(shù)

損害控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)是近年來常用的一種方法［11－12］。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常發(fā)生低體溫、代謝性酸中毒及凝血紊亂，三者之間互為因果，形成的惡性循環(huán)，成為致命性“三聯(lián)征”，救治非常困難，因此積極防治“三聯(lián)征”具有非常重要的意義。對病人臟器毀損嚴(yán)重、傷情重、年齡大、全身情況差，易發(fā)生“三聯(lián)征”的高危病人，應(yīng)采用損害控制技術(shù)。先解決危及生命的損傷，然后接受ICU治療，如補充液體及血液糾正休克，呼吸支持糾正低氧血癥，根據(jù)失血情況適當(dāng)補充凝血因子及血小板，糾正凝血功能障礙，待病人全身情況改善，病情穩(wěn)定后再完成確定性手術(shù)。少數(shù)病人傷情太重或全身基礎(chǔ)情況太差，需要分階段多次手術(shù)解決各部位的損傷，以保證病人平安度過手術(shù)期。合理應(yīng)用損害控制技術(shù)對于提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功率，降低死亡率具有重要意義。

6.1 腹部創(chuàng)傷DCS 首先控制出血，進腹后立即探查確定損傷臟器及出血部位，用可吸收材料或大紗布、敷料等填塞止血，十二指腸、膽道、胰腺損傷等置管外引流?？刂瞥鲅?，重點應(yīng)轉(zhuǎn)向控制腸內(nèi)容物溢出引起的污染。對小的胃或腸破口用單層連續(xù)縫合快速關(guān)閉;有結(jié)腸損傷或多發(fā)小腸損傷時，切除失活的腸管，關(guān)閉末端，留于腹腔待Ⅱ期吻合，不行切除吻合及回、結(jié)腸造口術(shù)。上述簡化手術(shù)完成后，簡易關(guān)閉腹腔，將三升袋剪開與腹壁切口皮膚縫合，以增加腹腔容量，預(yù)防腹腔間室綜合征發(fā)生，患者回ICU予糾正休克、凝血障礙和酸中毒，通氣支持等復(fù)蘇治療。待全身情況改善后在術(shù)后24～48h內(nèi)實施確定性手術(shù)，包括實質(zhì)臟器的修補、切除或部分切除，空腔器官損傷修補或切除吻合，血管損傷修復(fù)等。

6.2 顱腦損傷DCS 其重要原則是通過早期外科清創(chuàng)手術(shù)控制顱內(nèi)出血、清除顱內(nèi)血腫和限制頭部損傷的污染。DCS強調(diào)快速診斷、快速完成手術(shù)。緊急開顱手術(shù)，最好在病人到達創(chuàng)傷中心30min內(nèi)或受傷后60min內(nèi)進行。如果有潛在的腦腫脹或有可能會增加腦腫脹時，則清除血腫后去除骨瓣。

6.3 胸部創(chuàng)傷DCS 其目標(biāo)是盡快手術(shù)解決危及生命的損傷［6］，如緊急手術(shù)解除心臟壓塞、胸部損傷引起出血的血管結(jié)扎或修復(fù)損傷的血管，嚴(yán)重的肺及支氣管損傷可行緊急肺部分切除，膈肌損傷行修補。術(shù)后復(fù)蘇及生命支持，病人情況改善后行確定性手術(shù)，如肋骨骨折的內(nèi)固定，血管損傷行暫時分流者行確定性修補或血管重建等。

6.4 骨損傷DCS 主要用于骨關(guān)節(jié)損傷合并頭、胸或腹部的嚴(yán)重損傷和病人高齡、伴有心肺等重要臟器原發(fā)疾病，手術(shù)耐受性差，無法一次性手術(shù)解決復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)損傷，需分期完成的手術(shù)治療。對這些病人采用簡化手術(shù)首先控制活動性出血，暫時穩(wěn)定骨折部位，以長骨骨折為主的多發(fā)傷早期采用外固定架固定。初期DCS結(jié)束后立即送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇，待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、全身情況得到較好恢復(fù)的情況下再行確定性手術(shù)。

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