彭祖佩，韋小雨，覃佳強(qiáng)，南國新，劉 星，王忠良，宿玉璽

兒童脛腓骨骨干骨折在兒童中較為常見，由于脛骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn)，尤其開放性骨折，或伴有皮膚撕脫傷者易繼發(fā)骨髓炎及延遲愈合或不愈合。單臂外固定器固定是一種骨科廣泛應(yīng)用的骨干骨折固定的微創(chuàng)方式，但對(duì)于骨折遠(yuǎn)斷端較短或兒童年齡較小骨干長(zhǎng)度太短的患兒固定困難，能否使用及如何使用，我們近年做了一些有意義的探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料

自2005年3月～2009年2月采用單臂外固定器固定治療兒童脛腓骨遠(yuǎn)端骨折23例，其中男性17例，女性6例;年齡2～13歲，平均年齡5歲7個(gè)月。致傷原因:道路交通傷17例，墜落傷5例，壓砸傷1例。骨折情況:本組均為受傷＜14d病例，其中開放性骨折8例，左側(cè)13例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例。骨折類型:橫形骨折6例，斜形骨折5例，螺旋形骨折3例，粉碎性骨折9例。骨折線與脛骨遠(yuǎn)端骺板的距離為5～8cm 9例，3～5cm 10例，3cm以內(nèi)4例。1例危重患兒有昏迷、嗜睡等表現(xiàn)。合并傷:合并顱腦損傷、腎挫傷、鎖骨骨折1例，骨盆骨折1例，趾骨骨折1例，合并脛神經(jīng)部分?jǐn)嗔?例。軟組織損傷:23例骨折局部均見明顯軟組織腫脹，其中17例軟組織損傷較嚴(yán)重，伴有不同面積皮膚撕脫傷5例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 手術(shù)需在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，麻醉顯效后先行閉合復(fù)位，若獲得較好的對(duì)位對(duì)線，于脛骨骨折端兩側(cè)的前內(nèi)側(cè)固定螺釘預(yù)計(jì)置入點(diǎn)處皮膚做小切口，在軟組織保護(hù)套筒保護(hù)下于前內(nèi)側(cè)垂直脛骨軸線鉆孔，并與矢狀面成20°～30°。旋入螺釘，并用連接桿相連，調(diào)整復(fù)位，旋緊夾鉗。若復(fù)位困難則于骨折斷端小切口復(fù)位，開放性損傷則按原傷口作適度延長(zhǎng)，復(fù)位后以單臂外固定器固定。對(duì)于粉碎性骨折或多段骨折，若外固定器不能維持力線，則可以選擇性地使用螺釘、鋼針或可吸收釘棒輔助內(nèi)固定，但不推薦留置。對(duì)于靠近脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折(骨折線距踝關(guān)節(jié)面在3cm以內(nèi))視骨折情況，可采用遠(yuǎn)端同平面而不同進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針、交叉進(jìn)針等方法，或行外固定器超踝關(guān)節(jié)固定。

對(duì)腓骨骨折，術(shù)中一般僅做手法復(fù)位，無須特殊處理。如腓骨下段骨折影響踝關(guān)節(jié)功能，可選擇鋼板、克氏針內(nèi)固定，但要避免損傷骨骺。

2.2 術(shù)后處理 患兒術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)足趾主動(dòng)活動(dòng)，防止或減輕患肢腫脹。保持切口敷料清潔、干燥，密切觀察針道處有無滲液、紅腫，更換外固定支架針孔敷料，2～3次/周，釘孔處每日滴聚維酮碘或75%乙醇1～2次，每次1～2滴，以保持釘孔周圍清潔狀態(tài)。術(shù)后第2d患兒即可在床上進(jìn)行患肢的主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉;術(shù)后1周左右即可下地扶拐進(jìn)行患肢不負(fù)重的活動(dòng);術(shù)后2～4周有骨痂形成，外固定器可調(diào)整動(dòng)力化，并逐漸過渡到部分負(fù)重行走;術(shù)后5～6周由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重。對(duì)于長(zhǎng)斜形骨折、粉碎性骨折等不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后床上功能鍛煉及下地活動(dòng)和負(fù)重的時(shí)間適當(dāng)延遲。術(shù)后2周，1、3、6個(gè)月，1、2年骨科?？崎T診復(fù)查X線片，強(qiáng)調(diào)門診定期預(yù)約隨訪并指導(dǎo)護(hù)理及功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況決定去除外固定器的時(shí)間。

結(jié) 果

術(shù)中軟組織腫脹嚴(yán)重行小切口皮膚切開減張?zhí)幚?例。住院時(shí)間8～38d，平均13.9d。1例因復(fù)位不滿意于術(shù)后7d再次行麻醉下重新復(fù)位調(diào)整支架。

23例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～4年。所有骨折均獲得良好復(fù)位，切口愈合，平均骨性愈合時(shí)間18周(8～36周)。23例患兒均未見骨折不愈合及畸形愈合，其中延遲愈合5例，(4例為道路交通傷，1例為壓砸傷，愈合時(shí)間30～36周)。給予自體髂骨骨髓注射治療已愈合。針道感染6例，拔出螺釘后，感染征象均在1～2周內(nèi)消失。有螺釘部分松動(dòng)5例。4例行超踝關(guān)節(jié)固定，患兒術(shù)后功能受限，恢復(fù)較差。按照Paley骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)定:優(yōu)13例，良7例，中3例，差0例;優(yōu)良率87%。

討 論

1 兒童脛腓骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)及治療要求

一般而言，大多數(shù)兒童骨折非手術(shù)治療即可，但因?yàn)槊勲韫沁h(yuǎn)端骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，往往需要長(zhǎng)時(shí)間的固定，對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)的功能將會(huì)造成影響;伴有開放性骨折者還可能需要反復(fù)皮膚傷口換藥;若采用牽引法治療患兒需長(zhǎng)期臥床，且復(fù)位效果差，也易導(dǎo)致骨不連和畸形愈合［2－3］。以上非手術(shù)治療的不足以及微創(chuàng)技術(shù)的提高，采用微創(chuàng)手術(shù)治療者日漸增多，手術(shù)指征也逐漸放寬。

兒童長(zhǎng)骨骨折治療的目標(biāo)不是解剖復(fù)位，而是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的固定和臨床可以接受的功能復(fù)位，手術(shù)操作對(duì)骨折端的血運(yùn)造成的干擾越小越好;但兒童治療中配合程度差，再損傷發(fā)生概率高也不容忽視。因此，理想的治療是既不破壞骨折端血運(yùn)，又能使骨折端獲得足夠穩(wěn)定的固定方式，外固定架恰好可以滿足以上要求［2］。

2 其他固定方式

骨折固定方式多種多樣，鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)骨膜剝離范圍廣，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重，影響骨折愈合，并不適合感染及開放性骨折，手術(shù)瘢痕明顯，還要承受再次手術(shù)取鋼板之痛苦，目前已不作為長(zhǎng)骨干骨折的首選治療方法［3］。克氏針交叉內(nèi)固定適用于脛骨的橫斷形、小斜形或螺旋形、輕度粉碎性骨折，骨折愈合后取針方便，但克氏針固定僅能維持骨折對(duì)位，固定不夠牢固，整個(gè)治療期內(nèi)必須有堅(jiān)強(qiáng)的石膏外固定［4］，不利于換藥等處理。近年來，生物學(xué)固定理論逐漸被臨床醫(yī)生廣泛接受，單臂外固定器和彈性髓內(nèi)針在治療兒童長(zhǎng)骨骨折方面得到廣泛應(yīng)用。采用彈性髓內(nèi)針治療兒童骨折對(duì)斜形骨折的軸向穩(wěn)定控制能力差，特別是大斜形骨折，有出現(xiàn)短縮移位的可能，在大齡或大體重患兒的下肢骨折更易出現(xiàn);并且對(duì)于伴有廣泛軟組織損傷的骨折及Ⅲ型開放性骨折、脛腓骨遠(yuǎn)端骨折并不適用［5］。如何選擇最恰當(dāng)固定方法，并避免和減少兒童骨折的并發(fā)癥、后遺癥是骨科醫(yī)師需要認(rèn)真對(duì)待的問題。1970年意大利人De.Bastiani設(shè)計(jì)出一種單邊、簡(jiǎn)便、具有伸縮作用的動(dòng)態(tài)外固定架，提出骨折動(dòng)態(tài)的外固定理念，并在世界范圍得到推廣［6］。目前國內(nèi)使用最廣泛的體現(xiàn)De.Bastiani理念的是單臂外固定器。

3 單臂外固定器的優(yōu)點(diǎn)與局限性

單臂外固定器固定幾乎適用于所有類型的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，尤其適合有軟組織破壞或局部感染而不適用內(nèi)固定的病例，這在本組病例中得到較好的體現(xiàn)。對(duì)于一般骨質(zhì)疏松或估計(jì)需要長(zhǎng)時(shí)間固定的患兒，其發(fā)生螺釘松動(dòng)的可能性大，本組有6例采用羥基磷灰石涂層螺釘(orthofix，德國)單臂外固定器固定較好地解決了這一問題。單臂外固定器相較其他類型外固定器，其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、使用方便，可于脛骨前內(nèi)側(cè)穿針，不易損傷血管神經(jīng)，并且不需要穿越肌肉，進(jìn)而避免了因影響肌肉活動(dòng)而造成的關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。骨痂形成后，外固定器可動(dòng)力化，使患肢負(fù)重，斷端受壓，增強(qiáng)骨折端的生理性刺激，加快骨折的愈合。

在處理開放性骨折時(shí)，若采用內(nèi)固定治療，這類骨折常易發(fā)生創(chuàng)面感染，而一旦感染，內(nèi)置物將成為局部異物，進(jìn)而影響局部傷口的愈合及感染的控制;而采用單臂外固定器固定，固定螺釘放置于遠(yuǎn)離創(chuàng)口的部位，為創(chuàng)面的修復(fù)和日后處理提供極大的方便，外固定支架因此被認(rèn)為是治療開放性骨折的首選固定方法［7］。

但是，單臂外固定器為單邊式構(gòu)型，其單平面半針固定的力學(xué)結(jié)構(gòu)存在著一定的力學(xué)缺陷，使骨折端受力不對(duì)稱，減弱了抗旋轉(zhuǎn)與抗彎曲的力量，鋼針易發(fā)生變形或斷裂，用于不穩(wěn)定型骨折時(shí)，骨折端較其他類型外固定器易發(fā)生骨折端再移位。而Ilizarov環(huán)形外固定器因其三位立體構(gòu)型則較少發(fā)生此類情況，但環(huán)形外固定器結(jié)構(gòu)臃腫，操作不便，局限性更大。

4 手術(shù)注意事項(xiàng)

對(duì)于骨折遠(yuǎn)斷端較短者，可采用遠(yuǎn)端同平面而不同進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針、交叉進(jìn)針等再用連接桿連接，盡量不采用超踝關(guān)節(jié)固定(采用超踝關(guān)節(jié)固定時(shí)，固定螺釘應(yīng)與足底保持平行，且踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于功能位)，以避免踝關(guān)節(jié)功能受到影響。

5 術(shù)后并發(fā)癥及其防治

應(yīng)用單臂外固定器治療脛腓骨骨折的并發(fā)癥有針道感染、鋼針?biāo)蓜?dòng)或斷裂、骨折的成角畸形和再移位、骨折延遲愈合與骨不連、再骨折、神經(jīng)和血管損傷［8］。針道感染是應(yīng)用骨外固定器最常見的并發(fā)癥，其報(bào)道的發(fā)生率差別很大，平均29%［9］。本組發(fā)生明顯針道感染6例，且為淺層感染。發(fā)現(xiàn)感染征象時(shí)，應(yīng)立即制動(dòng)，局部換藥，清除分泌物，必要時(shí)可切開引流，全身或局部抗生素治療［10］。由于脛骨自身解剖特點(diǎn)，外固定器并不能完全避免骨折延遲愈合與骨不連發(fā)生，我院在近年主要采用經(jīng)皮自體骨髓移植治療骨折延遲愈合和骨不連取得滿意療效［11］。

［1］Paley D，Maar DC.Ilizarov bone transport treatment for tibial defects［J］.J Orthop Trauma，2000，14(2):76 －85.

［2］ Bennek J，Buhligen U，Rothe K，et al.Fracture treatment in children－data analysis and follow－up results of a prospective study［J］.Injury，2001，32(4):26 －29.

［3］蔣守念，陶海南，方鋼，等.不同手術(shù)方式治療脛腓骨骨折的療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，30(19):3025 －3026.

［4］金道宏，胡成德.交叉針固定兒童脛骨下段骨折60例體會(huì)［J］.河南外科學(xué)雜志，2003，9(5):64.

［5］ O＇Brien，Todd MD，Weisman，et al.Flexible titanium nailing for the treatment of the unstable pediatric tibial fracture［J］.J Pediatric Orthop，2004，24(6):601 －609.

［6］ 秦泗河.Ilizarov技術(shù)概述［J］.中華骨科雜志，2006，26(9):642－645.

［7］曾炳芳.骨干骨折治療理念與技術(shù)的演變［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(1):3 －6.

［8］陳路，趙呂國，夏學(xué)先，等.HoffmannⅡ外固支架治療復(fù)雜性脛腓骨骨折的并發(fā)癥及防治［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24(6):553 －555.

［9］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版，北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:383－389.

［10］ Marsh JL.Weekly pin－site care was as effective as daily care in patients with external fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8):1835 －1839.

［11］王大武，張德文，李明，等.經(jīng)皮自體骨髓移植治療兒童骨不連［J］.臨床小兒外科雜志，2006，5(2):95 －97.