陳美均，劉 勇，張 穎

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科 402360）

扁桃體切除術(shù)是臨床常見(jiàn)手術(shù)，如何預(yù)防和減少術(shù)中、術(shù)后出血是大家非常關(guān)注的問(wèn)題。本文通過(guò)回顧作者2001年至2010年的768例扁桃體摘除手術(shù)，術(shù)后出血31例，總結(jié)導(dǎo)致扁桃體手術(shù)出血的常見(jiàn)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 768例患者中，男417例，女351例；年齡8～45歲。手術(shù)者符合下列標(biāo)準(zhǔn)：慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)扁桃體周圍膿腫；扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能；慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)；各種扁桃體良性腫瘤，可連扁桃體一并切除[1]。手術(shù)方法為扁桃體剝離法摘除術(shù)，全麻216例，局麻552例。術(shù)后原發(fā)性出血28例，繼發(fā)性出血3例。

1.2 治療方法 觀察扁桃體出血情況，根據(jù)不同出血量和出血部位、患者全身情況及配合程度采取不同治療方案。

1.2.1 局部處理 觀察扁桃體窩出血情況，如果有血凝塊將血凝塊清除。對(duì)于少許滲血，用含3%過(guò)氧化氫的棉球壓迫10 min左右[2]；對(duì)于有出血點(diǎn)，但未見(jiàn)血管斷端，也未見(jiàn)噴射性出血的，予微波燒灼治療；對(duì)于有血管斷端出血或見(jiàn)噴射性出血點(diǎn)的予縫扎止血；對(duì)于扁桃體有殘留導(dǎo)致出血的要將扁桃體殘留切除。

1.2.2 全身處理 扁桃體出血，患者及家屬大多很緊張，給予合理解釋病情，安慰患者及家屬，使之鎮(zhèn)靜，避免因緊張血壓增高，加重出血。教患者正確吐咽部分泌物方法，勿進(jìn)食。全身使用止血藥和抗炎藥。如果出血量大，有休克表現(xiàn)者，注意補(bǔ)液和抗休克治療，同時(shí)尋找有無(wú)引起出血的全身因素，給予相應(yīng)治療。

2 結(jié) 果

31例扁桃體切除術(shù)出血患者，其中2例出血少，給予安慰患者，囑無(wú)用力，指導(dǎo)正確吐血方法后出血停止；5例給予雙氧水壓迫止血；24例給予縫扎止血。所有患者靜脈使用止血藥和抗菌藥。全部止血成功，痊愈出院。

3 討 論

3.1 術(shù)前常規(guī)凝血功能檢查和仔細(xì)問(wèn)診查體以排除了引起出血的血液系統(tǒng)疾病 目前醫(yī)院普遍的常規(guī)術(shù)前血液疾病檢查包括血常規(guī)、活化的部分凝血活酶時(shí)間（Aptt）、血漿凝血酶原時(shí)間（Pt）、凝血酶時(shí)間（Tt）檢查，這些檢查正常，不能排除導(dǎo)致出血的血液系統(tǒng)疾病[3]。血小板計(jì)數(shù)、Aptt、Pt檢查僅能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重凝血異常的0.2%[4]。術(shù)前一定要仔細(xì)詢問(wèn)患者出血史和家族史，仔細(xì)查體，認(rèn)真排除血液系統(tǒng)疾病。如果發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致出血的血液系統(tǒng)疾病，不要輕易手術(shù)，應(yīng)該請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后充分準(zhǔn)備后才能手術(shù)。

3.2 術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史并輔以X線片檢查 扁桃體術(shù)后要求患者不能劇烈咳嗽，否則可能因咳嗽導(dǎo)致扁桃體窩出血。作者曾碰到1例因術(shù)后劇烈咳嗽導(dǎo)致出血，該患者術(shù)前有咳嗽，由于下級(jí)醫(yī)生沒(méi)有仔細(xì)問(wèn)病史，僅憑術(shù)前胸部X片等輔助檢查正常就做了扁桃體切除術(shù)，術(shù)后通過(guò)縫扎才止血。

3.3 麻醉方式的選擇 扁桃體切除術(shù)可以行全身麻醉，也可以局部麻醉。有研究表明，全身麻醉在手術(shù)效果、麻醉鎮(zhèn)痛效果、出血量大小方面均優(yōu)于局部麻醉。扁桃體切除術(shù)盡可能做全身麻醉。但對(duì)于要求做局部麻醉的患者，要評(píng)估患者咽反射敏感度、患者的疼痛耐受力、扁桃體是否好暴露、是否高度精神緊張等綜合因素來(lái)選擇麻醉，對(duì)于不適合局部麻醉的，一定不能行局部麻醉。本科曾遇1例患者，術(shù)前害怕全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求局部麻醉，但該患者舌體較大，咽反射重，扁桃體暴露不好，精神也很緊張，手術(shù)時(shí)扁桃體下端有少許殘留，手術(shù)后一直少許滲血，使用各種止血方法無(wú)效，最后在全身麻醉下將扁桃體殘留摘除，出血才停止。

3.4 止血方法 （1）紗球壓迫止血是非常好的止血方法，對(duì)于扁桃體窩少許滲血較好，但對(duì)于血管斷端出血，止血效果不可靠。紗球壓迫扁桃體窩后，對(duì)于沒(méi)有出血的術(shù)腔，要仔細(xì)檢查有無(wú)血管斷端，對(duì)于血管斷端，要進(jìn)行縫扎止血，否則術(shù)后患者稍活動(dòng)就可能出血。對(duì)于所有的止血方法中，最可靠的是縫扎止血。對(duì)于全身麻醉患者，戴維斯開(kāi)口器壓迫時(shí)可能沒(méi)有出血，但放松開(kāi)口器后，周圍軟組織松弛，又有可能出血，要求松開(kāi)開(kāi)口器觀察一段時(shí)間沒(méi)有出血才能結(jié)束手術(shù)[5]。（2）扁桃體手術(shù)術(shù)中、術(shù)后是否使用腎上腺素是有爭(zhēng)議的[6－7]。作者觀點(diǎn)是扁桃體術(shù)后出血不使用腎上腺素紗球壓迫，而使用過(guò)氧化氫紗球壓迫。術(shù)后使用腎上腺素紗球壓迫止血，由于腎上腺素后擴(kuò)張作用又可能造成患者再次出血。而過(guò)氧化氫接觸創(chuàng)面組織后釋出新生氧，產(chǎn)生的氣泡不但利于清除血塊，還形成廣泛氣栓，壓迫和閉塞毛細(xì)血管，達(dá)到止血目的，同時(shí)有明顯抑菌作用[8]。

扁桃體出血原因很多，以上是常見(jiàn)導(dǎo)致扁桃體手術(shù)出血的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，在工作中要盡量避免，對(duì)于減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、防范醫(yī)療糾紛具有一定作用。

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[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2584.

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[5]張繼東.耳鼻咽喉手術(shù)并發(fā)癥及知情同意要點(diǎn)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009：267.

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