劉 斌，胡章良，熊 智(荊州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

不典型瘧疾2例報道并文獻復習

劉 斌，胡章良，熊 智(荊州市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

通過2例不典型瘧疾病例資料分析及文獻復習，以幫助臨床醫(yī)生對不典型瘧疾有全面的了解及認識。對非典型發(fā)熱者，血檢瘧原蟲陰性，結合患者病史、生活史、流行病學史，季節(jié)、發(fā)熱特點，細致全面的輔助檢查，其他疾病無法解釋，且瘧疾不能排除時，應盡早先行診斷性抗瘧疾治療。

瘧疾； 發(fā)熱

1 病例1

患者：女，18歲，學生。因不規(guī)律發(fā)燒2月于2005年9月由外院轉入我院，患者于入院前2月無明顯誘因開始發(fā)熱，每次體溫高達39℃以上，發(fā)熱時伴寒戰(zhàn)，全身無力，四肢關節(jié)及全身肌肉酸痛，每次持續(xù)1～2h汗出熱自退。每次發(fā)熱間隔時間為1～7d，整個病程中除伴有閉經(jīng)外無其他系統(tǒng)伴隨癥狀，發(fā)熱間隙期無任何不適且精神食欲良好。曾在當?shù)啬扯壖椎柔t(yī)院診治，先后3次拍胸片未見異常，予診斷性抗結核治療3周，無效轉入我院。既往健康。入院查體：除輕度貧血面容外，無其他任何陽性體征。多次查血常規(guī)除Hb(80～90)×109/L外(呈進行性下降)，WBC、BPC均正常，血沉多次結果均gt;100mm/h, 尿常規(guī)、大便常規(guī)(含潛血試驗)、肝腎功能、血糖、電解質、免疫球蛋白、風濕免疫全套、心電圖檢查均正常。多次外周血形態(tài)檢查見粗大毒性顆粒，未見瘧原蟲，骨髓象示輕度增生性貧血，未見寄生蟲，骨髓及多次血培養(yǎng)未見細菌生長，婦科會診示繼發(fā)性閉經(jīng)。入院后曾停藥觀察5d無效，排除藥物熱。后根據(jù)發(fā)熱特點考慮瘧疾可能性大。給予診斷性抗瘧疾治療(服用氯喹和伯胺喹啉)，服藥后體溫正常，觀察1周體溫沒再上升出院。1月后復查血沉降至正常，月經(jīng)恢復正常。

2 病例2

患者：伍某，女，52歲，工人。因發(fā)熱40余天于2010年10月入院，患者于入院前40d無明顯誘因發(fā)熱，體溫高達39℃以上，發(fā)熱時伴輕度畏寒，無寒戰(zhàn)，感全身無力，四肢關節(jié)酸痛，每次持續(xù)2～5h不等，隨用藥汗出熱退。每次發(fā)熱間隔時間為1～5d，整個病程中伴輕微咳嗽及氣短，無咳膿痰。發(fā)熱間隙期無明顯不適且精神食欲良好。曾在個體診所診治，給予靜脈滴注抗生素(頭孢類)及地塞米松治療無效，轉入我院。既往有支氣管哮喘病史30余年，半年前開始吸入沙美特羅氟替卡松(舒利跌)，哮喘控制較好。無其他疾病史。入院時查體：除T39.8℃，咽部充血外，無其他陽性體征。入院時胸片示兩肺紋理增強，透亮度增加，未見實變影，心膈影正常。多次查血常規(guī)除Hb呈進行性下降外，WBC、BPC均正常，血沉多次結果30～50mm/h, 尿常規(guī)、大便常規(guī)(含潛血試驗)、肝腎功能、血糖、電解質、免疫球蛋白、風濕免疫全套、心電圖檢查均正常。多次外周血形態(tài)檢查見粗大毒性顆粒，未見瘧原蟲，骨髓象示輕度增生性貧血，未見寄生蟲，骨髓及多次血培養(yǎng)未見細菌生長，排除了血液系統(tǒng)疾病。入院后曾停藥觀察5d無效，排除藥物熱。最后根據(jù)流行季節(jié)行診斷性抗瘧疾治療(服用氯喹和伯胺喹啉)，用氯喹治療2d，體溫下降至正常，觀察1周無異常出院。隨訪1年，繼續(xù)吸入舒利跌，哮喘控制，無發(fā)熱。

3 討 論

瘧疾是瘧原蟲經(jīng)蚊叮咬傳播的寄生蟲病。臨床特征為間歇性、周期性、發(fā)作性的寒戰(zhàn)、高熱和大汗，可有脾大及貧血。典型的瘧疾發(fā)作，常分為發(fā)冷、發(fā)熱、出汗三期，常呈間日發(fā)作。非典型發(fā)作者，瘧疾發(fā)作失去周期性和間歇性的規(guī)律。病例1和病例2是特殊類型的瘧疾，病原隱性感染者易發(fā)病，此期也易出現(xiàn)非典型發(fā)作，不表現(xiàn)為間歇性、周期性、發(fā)作性的寒戰(zhàn)、高熱，而表現(xiàn)不典型。病例1及病例2均出現(xiàn)了間歇熱的表現(xiàn)，間歇熱：體溫驟升高達峰后持續(xù)數(shù)小時，迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)ld至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復發(fā)作交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等[1]。但兩例的熱型與典型的瘧疾的間日熱都不符合，只有在排除了其他感染性疾病作診斷性治療后才確診。但病例1卻有典型的瘧疾發(fā)熱特點，只是間歇期不典型，可能是我國間日瘧原蟲因孢子特性不同有關。病例2在原有支氣管哮喘的基礎上，并發(fā)感染，在此基礎上機體的抵抗力低下使隱性感染的瘧原蟲發(fā)病，導致不典型發(fā)作。這可能與瘧原蟲在血液中含量和瘧原蟲的毒力以及繁殖速度有關。

血涂片及骨髓檢查到瘧原蟲是確診的依據(jù)，但由于檢出陽性率受到檢驗技術、方法、采血時間等多方面影響，瘧原蟲在毛細血管內(nèi)聚集發(fā)育，而外周血液及骨髓原蟲密度較低，這也可能與瘧原蟲檢出率低有關[2]，因此血涂片及骨髓檢查瘧原蟲假陰性也是瘧疾誤診的重要原因之一。本文報道的兩例外周血及骨髓涂片均未檢出瘧原蟲，但都是夏季發(fā)病，均經(jīng)排他診斷后行診斷性治療有效而回顧性診斷為瘧疾。例1院外先行診斷性抗結核治療3周無效仍未考慮瘧疾，使患者發(fā)熱時間長達2月之久。

加強診斷性抗瘧疾治療，對非典型發(fā)熱者，血檢瘧原蟲陰性，結合流行區(qū)及流行季節(jié)，而其他疾病無法解釋時，且瘧疾不能排除，應盡早先行診斷性抗瘧疾治療。

[1]陳文彬，潘祥林.診斷學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：20.

[2]丁靜秋，徐道振.傳染科疾病誤診誤治與防范[M].北京：科學技術文獻出版社，2001：241-253.

[編輯] 何 勇

R254.5

A

1673-1409(2012)05-R030-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.015

2012-01-09

劉斌(1975-)，男，湖北公安人，醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科臨床工作。