李廣偉

（鄭州市第二人民醫(yī)院 骨二科，河南 鄭州 450000）

閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的臨床觀察

李廣偉

（鄭州市第二人民醫(yī)院 骨二科，河南 鄭州 450000）

目的總結(jié)空心釘治療股骨頸骨折的效果，分析其治療方法及特點(diǎn)。方法對(duì)57例新鮮股骨頸骨折患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間12～56個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為30個(gè)月，并對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果平均隨訪30（12～56）個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)32例，良17例，可6例，差2例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，優(yōu)良率85.9%。結(jié)論股骨頸骨折應(yīng)用空心釘經(jīng)皮內(nèi)固定，有動(dòng)力加壓作用，創(chuàng)傷小、愈合率高、并發(fā)癥少、手術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、適應(yīng)證廣，是理想的股骨頸骨折治療手段。

股骨頸骨折 空心釘 內(nèi)固定 髖關(guān)節(jié)功能

股骨頸骨折是一種常見的骨折，多見于老年人，中青年較少見［1］，股骨頸骨折占全身骨折總數(shù)的3.58%，主要原因多為外傷所致，由于股骨頭頸處血運(yùn)和生物力學(xué)的特點(diǎn)，股骨頸骨折有較高的股骨頭壞死發(fā)生率［2］。我們自2007年7月至2011年4月采取閉合復(fù)位、側(cè)方有限切開，應(yīng)用空心鈦合金螺釘固定治療新鮮股骨頸骨折57例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組57例，男19例，女38例；年齡21～75歲，平均56.5歲。57例均屬新鮮股骨頸骨折。致傷原因：車禍傷18例，墜落傷10例，摔傷29例。左側(cè)27例，右側(cè)30例。骨折分型：頭下型11例，經(jīng)頸型25例，基底型21例。Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型19例，Ⅲ型28例，Ⅳ型6例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～7d，平均3.5d，平均住院11d（6～16d）。

1.2 手術(shù)方式

麻醉生效后，將患肢牽引復(fù)位固定在外展20°～30°，內(nèi)旋15°～20°位置，經(jīng)床邊C形臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位即Garden指數(shù)為160°～180°或170°～185°時(shí)可手術(shù)。在外側(cè)大粗隆下5cm之內(nèi)，切長(zhǎng)3～4cm切口，直達(dá)大粗隆下，選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)及前傾角及頸干角，使其以145°～150°角進(jìn)入。進(jìn)釘時(shí)應(yīng)注意克服12°～15°的前傾角，經(jīng)C形臂X線機(jī)透視位置合適后，將導(dǎo)針向股骨頭方向置入，導(dǎo)針通過骨折線到達(dá)股骨頭軟骨面下0.5cm，3枚導(dǎo)針呈倒三角形，要保證偏下方的導(dǎo)針貼近股骨距。選擇長(zhǎng)度適中的空心加壓螺紋釘，擴(kuò)孔攻絲，依次將其擰入股骨頸內(nèi)，旋入螺釘時(shí)用力要均勻輕柔，尤其當(dāng)釘尖穿過骨折線時(shí)更應(yīng)如此。螺紋釘尖端位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0cm，釘?shù)那岸寺菁y部分必須越過骨折線，從而增加骨折的穩(wěn)定性以及達(dá)到加壓的目的。偏上的螺釘要加用墊圈，以防止股骨大轉(zhuǎn)子松質(zhì)骨塌陷。術(shù)后外展中立位，穿木板鞋固定，每4～6周復(fù)查1次X線片，一般術(shù)后半年根據(jù)骨折生長(zhǎng)情況來決定是否負(fù)重。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu)，行走無跛行，無疼痛，下蹲正常；良，長(zhǎng)距離行走時(shí)局部輕度疼痛，下蹲正常，一般工作及生活自理無困難；可，行走時(shí)伴有輕度疼痛和跛行，下蹲無困難，生活完全自理；差，休息時(shí)也有疼痛，跛行下蹲受限，生活自理困難。

1.4 術(shù)后處理

所有病例術(shù)后患肢不需要輔助牽引，穿矯正鞋，患肢保持外展20°～30°中立位。在床上主動(dòng)與被動(dòng)進(jìn)行股四頭肌、髖關(guān)節(jié)鍛煉，仰臥位可以膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月下地不負(fù)重行走，定期復(fù)查X線片，6個(gè)月內(nèi)做到不側(cè)臥、不盤腿、不負(fù)重，定期（每4～6周）攝片復(fù)查，并根據(jù)骨折愈合情況，待骨折線完全消失后方可逐漸負(fù)重行走鍛煉。

2 結(jié)果

本組57例患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間12～56月，平均隨訪時(shí)間為30個(gè)月。無1例切口感染、褥瘡、肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，骨折愈合53例，2例不愈合，再次切開復(fù)位加植骨內(nèi)固定愈合，愈合率為92.9%，股骨頭缺血壞死2例，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的4例均屬GardenⅣ型，都是過早負(fù)重及頻繁活動(dòng)（3個(gè)月內(nèi)），造成骨折斷端無血運(yùn)的壞死骨吸收，股骨頭壞死時(shí)間均在2a內(nèi)，本組病例股骨頭缺血壞死率為3.5%。

本組優(yōu)32例，良17例，可6例，差2例，優(yōu)良率85.9%。2例骨折不愈合，在骨折愈合的病人中有2例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，見表1。

表1 患者的一般資料及結(jié)果

3 討論

3.1 股骨頸骨折的治療原則

原則上講所有股骨頸骨折均需手術(shù)治療，即使是無移位型骨折，因?yàn)榇嬖谥^發(fā)移位可能，也應(yīng)考慮給予內(nèi)固定治療［4］。股骨頸骨折內(nèi)固定治療后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為骨折不愈合及晚期股骨頭壞死塌陷較為棘手，至今雖有許多方法，但仍存在很多問題。損傷的后果取決于：①損傷的范圍，如移位、粉碎的程度和由此造成的血循環(huán)紊亂；②整復(fù)的正確程度；③及早閉合復(fù)位內(nèi)固定。盡早的高質(zhì)量復(fù)位有助于增加骨折愈合并降低股骨頭壞死的概率，對(duì)股骨頸和股骨頭血運(yùn)的保護(hù)和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是保證骨折愈合、降低術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率的關(guān)鍵［5］。大多數(shù)學(xué)者［6］認(rèn)為青少年、青壯年股骨頸骨折更易導(dǎo)致股骨頭壞死。Mirdad［7］近期的一項(xiàng)研究報(bào)告表明，青少年、青壯年出現(xiàn)壞死率為50% 。有文獻(xiàn)報(bào)道［8］，中老年股骨頸骨折應(yīng)首選手術(shù)內(nèi)固定，骨折愈合率可達(dá)92%。目前，股骨頸骨折復(fù)位方法大體上有閉合復(fù)位和切開復(fù)位。應(yīng)用空心螺紋釘治療股骨頸骨折，多數(shù)主張經(jīng)皮內(nèi)固定，經(jīng)過實(shí)踐證明這種方法雖然創(chuàng)傷小，出血少，但反復(fù)穿針易引起股骨頭頸及關(guān)節(jié)囊的血運(yùn)破壞，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血壓力增加，影響血供。故我們主張大粗隆下小切口達(dá)股骨外側(cè)直視下行內(nèi)固定，可以很順利確定進(jìn)針點(diǎn)，固定快。因用時(shí)短，局部血運(yùn)好，未發(fā)生切口感染的病例本組57例均屬新鮮骨折，除1例外，術(shù)中閉合復(fù)位內(nèi)固定均獲得了良好的效果。

3.2 股骨頸骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

要獲得手術(shù)的成功，一般要求骨折復(fù)位接近正?；虮M可能達(dá)到解剖復(fù)位。Garden對(duì)線指數(shù)來作為評(píng)價(jià)復(fù)位的指標(biāo)［9］。即前后位片上測(cè)量位于股骨頭內(nèi)的主壓力骨小梁與股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的夾角在155°～180°，在側(cè)位上復(fù)位至155°～180°也是可以接受的，但盡力爭(zhēng)取糾正向前成角。若股骨頭前傾或后傾，如呈小于150°的角，即提示有不穩(wěn)定的、非解剖的復(fù)位，須重新復(fù)位。復(fù)位治療過程中若發(fā)生過度牽引將使股骨頭壞死率升高，據(jù)Roden等［10］研究表明未發(fā)生過度牽引者壞死率為27.8% ，發(fā)生過度牽引者為42% 。

3.3 內(nèi)固定的影響

原發(fā)骨折損傷和移位程度、復(fù)位的準(zhǔn)確度和內(nèi)固定物的放置及選擇均將影響骨折固定的穩(wěn)定性及骨折的愈合情況。骨結(jié)構(gòu)完整性的恢復(fù)和固定的穩(wěn)定性為骨折愈合建立了一個(gè)良好的條件。骨折治療的發(fā)展趨勢(shì)已從以往單純力學(xué)固定轉(zhuǎn)向?qū)ι飳W(xué)原則的重視，即盡量避免損傷骨折局部的血液循環(huán)，一改過去強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)固定的治療方針而采用穩(wěn)定固定的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，單枚螺釘擰緊后骨折端可以測(cè)得106～120kgf的靜態(tài)加壓力，而3枚螺釘擰緊后骨折端可以測(cè)得318～360kgf的靜態(tài)加壓力［11］。多釘內(nèi)固定通過合理的布局可以分別承擔(dān)不同應(yīng)力和防止旋轉(zhuǎn)，從不同方向解決不利于骨折穩(wěn)定的應(yīng)力內(nèi)固定物貼近后側(cè)有皮質(zhì)支持處植入，比鉆入僅有松質(zhì)骨的中心位置明顯提高了固定的穩(wěn)定性。螺釘呈倒三角錐形分布固定，最為重要的是最下一枚空心釘選擇股骨頸內(nèi)下靠皮質(zhì)處進(jìn)釘，可有效形成對(duì)股骨頸后下方骨皮質(zhì)的支撐，克服剪力、旋轉(zhuǎn)力，使骨折達(dá)到牢固穩(wěn)定［12］。且較之正三角分布可以有效減少轉(zhuǎn)子下應(yīng)力集中，從而減少術(shù)后轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率。術(shù)中需注意：鉆入導(dǎo)針時(shí)需注意前傾角及頸干角，3枚針呈倒三角形，下部1枚針盡可能貼近股骨距。擴(kuò)孔時(shí)鉆頭不宜過深超過導(dǎo)針，否則可鉆出關(guān)面。在將導(dǎo)針鉆到軟骨面下0.5cm，測(cè)量需應(yīng)用螺紋釘長(zhǎng)度后，可將導(dǎo)針繼續(xù)前進(jìn)固定在髖臼上，以防擴(kuò)孔及攻絲，擰釘時(shí)股骨頭旋轉(zhuǎn)，影響復(fù)位質(zhì)量，同時(shí)避免將導(dǎo)針帶出。螺紋釘以擰入后螺紋跨越骨折線且釘尖位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm為原則。鈦合金是繼不銹鋼、鈷基合金之后迄今為止最理想的人體植入金屬材料，空心鈦合金螺釘質(zhì)輕、彈性模量小、無磁性、組織相容性好、很少有排異反應(yīng)，不需二次手術(shù)，對(duì)磁共振無影響，磁共振檢查可以早期發(fā)股骨頭缺血壞死，大小、直徑適宜的空心螺釘能減少骨質(zhì)與血運(yùn)的損傷。股骨頸骨折原始損傷和移位程度決定了血管損傷的程度。骨折不愈合或缺血性壞死，往往在受傷當(dāng)際就決定了必然結(jié)果。但是，早期閉合復(fù)位和良好的固定，選擇理想的人體內(nèi)固定金屬材料，有利于防止骨折端血運(yùn)的進(jìn)一步損傷及骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。新鮮股骨頸骨折閉合復(fù)位容易，避免切開復(fù)位減少了骨折端的血運(yùn)損傷。有報(bào)道［13］中空雙頭加壓螺釘治療股骨頸骨折易并發(fā)螺釘穿出股骨頭，本組使用空心鈦合金螺釘系單頭加壓螺釘，暫無一例螺釘穿出股骨頭情況。減少傷后臥床時(shí)間，可以早期功能練習(xí)，大大減少了骨科并發(fā)癥、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等發(fā)生。

［1］胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：658.

［2］張英澤.股骨頸骨折的診斷與治療進(jìn)展［J］.河北醫(yī)藥，2002，24（1）：6－7.

［3］沈俠，沈建中，茆振華，等.經(jīng)皮空心加螺紋釘治療股骨頸骨折［J］.中華骨科雜志，1995，15（3）：139.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1162－1169.

［5］張志忠，旦明清，陳建華，等.中老年股骨頸骨折手術(shù)方法的選擇［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（5）：408.

［6］郭榮光，王強(qiáng).空心加壓螺紋釘固定治療股骨頸骨折［J］.中國(guó)骨傷，2004，17（9）：568.

［7］Mirdad T.Fracture of the neck of femur in ch ildren：an exp erience at the Aseer Cent ral Hospit al，Abh a，Sandi Ar abia［J］.Injury，2002，33（9）：823—827.

［8］張志忠，旦明清，陳建華，等.中老年股骨頸骨折手術(shù)方法的選擇［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（5）：408.

［9］過邦輔，蔡體棟.坎貝爾骨科手術(shù)大全［M］.上海：上海遠(yuǎn)東出版社，1991：869.

［10］Roden M，Sch on M，F(xiàn)redin H.Treatment of displaced femoral neck fractures ：a ran domizedminimum 5－year follow－up study of 100patients［J］.Acta Orthop Scand，2003，74（1）：42—44.

［11］沈惠良，王強(qiáng)，雍宜民.多枚7.0mm螺釘治療股骨頸骨折23例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（3）：148.

［12］郭榮光，王強(qiáng).空心加壓螺紋釘固定治療股骨頸骨折［J］.中國(guó)骨傷，2004，17（9）：568.

［13］何斌，宮開桓，鄧江，等.中空雙頭加壓螺紋釘治療股骨頸骨折并發(fā)螺釘穿出股骨頭九例報(bào)告［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（4）：259.

［責(zé)任編輯 李武營(yíng)］

Clinical observation on closed reduction and percutaneous hollow screw fixation for treating femoral neck fracture

LI Guang－wei（Second Department of Orthopaedics，The Second People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan 450000，China）

ObjectiveTo Summary the clinical efficacy of hollow screw for the treatment of femoral neck fracture.Analysis its treatmentMethodsand characteristics.MethodsFifty－eight cases with fresh femoral neck fractures with closed reduction and percutaneous hollow screw fixation，F(xiàn)or long－term followed up ，follow－up from 12to 56 months，the average time was 30months.And review analysis the clinical data of the patients.ResultsNo other serious complications.the Functional evaluation of hip joints according to Harris Hip Score （HHS）was as follows：excellent in 32cases，good in 17cases，moderate in 6cases，and fine rate was 85.9%.ConclusionThe hollow screw for treatment of femoral neck fracture has dynamic pressure effect.with less trauma and high healing rate，less complications，is simple for operation，shorter operating time and wide indication So it is very suitable for treatment of femoral neck fracture.

femoral neck fracture；hollow screw；internal fixation；functional of hip joints

R683.42

A

1672－7606（2012）03－0233－03

2012－05－28

鄭州市科技攻關(guān)項(xiàng)目（20121564）。

李廣偉（1975－ ），男，河南鄭州人，主治醫(yī)師，從事關(guān)節(jié)、脊柱外科疾病的診治工作。